Psikoloji Dersleri
Kayıt ol Yardım Ajanda Skorlu Flash Oyunlar Konuları Okundu Kabul Et
Cevapla
Seçenekler
Alt 29-05-2008, 22:50 #1
Cynthia.
Sylvia Plath.

Psikoloji Dersleri

ANKSİYETE BOZUKLUKLARI



GİRİŞ

Sıkıntı, bunaltı, endişe, kaygı, dilimizde anksiyete karşılığı olarak kullanılan kelimelerdir. Hastalar bu durumu "kötü bir şey olacakmış hissi", "hoş olmayan bir endişe hali" ya da "nedensiz bir korku" şeklinde ifade ederler. Psikiyatrik açıdan anksiyete, somatik belirtilerin de eşlik ettiği, normal dışı, nedensiz bir tedirginlik ve korku hali diye tanımlanabilir. Kişi huzursuzdur, kötü bir şey olacağından endişe etmektedir, ancak bu durumu açıklayacak nesnel bir tehlike ya da tehdit kaynağı gösterememektedir.

Anksiyete, korkuya benzer bir duygu olmakla birlikte, anksiyeteyi ortaya çıkaran uyaran korkudaki kadar net değildir. Korku, güvenliği tehdit eden ya da etmesi muhtemel bir tehlike karşısında yaşanan bir tepkidir. Günlük yaşamda korku ile anksiyeteyi ayırmak kolay değildir. Örneğin, kötü davranan bir yönetici karşısında yaşanan tedirginliğin korku mu, yoksa yöneticiye duyulan öfke duygusunu kontrol etme çabasının yarattığı anksiyete mi olduğunu belirlemek her zaman mümkün olmayabilir. Korkunun aşırı olmasına ise fobi denmektedir.


Anksiyete sık yaşanan bir duygudur ve her zaman bir hastalık belirtisi olarak düşünülmemelidir. Okulun ilk gününde, özel biri ile yaşanan ilk randevuda ya da yeni ve değişik bir etkinliğin başlangıcında anksiyete duyulması normaldir.

Normal anksiyetenin organizmayı uyarıcı, koruyucu ve motive edici özellikleri vardır. Kişinin yaralanma, acı, cezalandırılma, ayrılık, düş kırıklığı gibi durumlara karşı kendisini hazırlaması anksiyetenin uyarıcı, tedbir alması ve eğer olumsuzluklar yaşanırsa daha kolay atlatması koruyucu ve başarısız olma endişesi ile daha çok çalışmaya sevk etmesi ise motive edici özelliklerine verilebilecek örneklerdir.

Uyaranın şiddeti ile ortaya çıkan anksiyete uyumlu değilse, zamanla azalmak yerine değişmiyor ya da şiddetleniyorsa, klinik tabloya ağırlıklı olarak anksiyetenin fiziksel belirtileri hakim ise, anksiyeteye katlanılamıyor ve işlevsellik bozuluyorsa, kişi kendi, kendine tedavi çabasında ise anksiyete patolojik hale gelmiş demektir.

ETİYOLOJİ

I-PSİKOLOJİK TEORİLER

a) Psikoanalitik Teoriler: Psikoanalitik kurama göre anksiyetenin, altbenlikteki (id) doyum bekleyen dürtülerin benliğe (ego) yaptığı uyarı sonucu ortaya çıktığına inanılmaktadır. Altbenlikte bulunduğu düşünülen cinsellik ya da saldırganlık dürtüleri, zaman zaman şiddetlenerek doyum için benliğe baskı oluştururlar. Bazen dürtüler çok şiddetlidir ya da kabul edilemez nitelikler taşır, bazen de dürtüler olağan şiddette olmasına karşın benlik çok güçsüzdür ve hiçbir şekilde doyum sağlayabilecek kapasitede değildir. Her iki durumda da altbenlik ile benlik arasında bir uyumsuzluk meydana gelir ve bu uyumsuzluk kendisini anksiyete olarak gösterir.

Analitik kuram anksiyeteyi, kaynaklandığı psikoseksüel gelişim dönemlerine göre 4’e ayırmaktadır. İd, seperasyon, kastrasyon ve üstbenlik (süperego) anksiyetesi. Doğumu izleyen erken dönemlerde, çaresiz ve tam bağımlı bebeğin ihtiyaçları doğrultusunda tüm vücudunun katılımı ile gösterdiği anksiyete id anksiyetesidir. Erişkinde kontrolünü kaybetme ya da çıldıracakmış gibi olma korkusu şeklinde kendisini gösterir. Biraz daha büyümüş ancak ödipal döneme henüz girmemiş bebeğin sevgi objesinden ayrıldığında ya da sevgi objesinin istekleri doğrultusunda davranamadığında yaşadığı kaybetme duygusu, seperasyon anksiyetesi olarak tanımlanır ve erişkinde sevilen kişilerin ya da sevgilerinin yitirilmesi hususunda endişe duyma şeklinde klinik görünüm verir. Cinsel dürtülerin yoğunlaştığı ödipal dönemde, cinsel organa zarar geleceği fantazilerinin yaşattığı sıkıntı kastrasyon anksiyetesi diye adlandırılmaktadır. Kişideki latent homoseksüalite düşünceleri ile yetilerini yitirme ve hastalık korkusu kastrasyon anksiyetesi ile ilişkilidir. Üstbenlik gelişiminin tamamlandığı puberte öncesi dönemde, çocuğun kurallar dizgesi ile çatıştığında yaşadığı sıkıntılar üstbenlik anksiyetesi olarak tanımlanmaktadır. Erişkin kişinin yanlış olduğunu düşündüğü davranışlarından dolayı yaşadığı suçluluk duyguları ya da yanlışının herkes tarafından fark edileceği yönündeki endişeleri üstbenlik anksiyetesi ile ilişkilidir.

Psikoanalitik kurama göre, gelişimin patolojik seyrettiği evrede kişide çeşitli fiksasyonların oluşacağına ve erişkinlikte bu fiksasyonları çağrıştıran olaylar karşısında anksiyete yaşanacağına inanılmaktadır. Ortaya çıkan anksiyetenin yukarda belirtilen anksiye tiplerinden hangisi olacağını belirleyen faktör de, fiksasyonların gerçekleştiği psikoseksüel gelişim evresidir.

Ortaya çıkan anksiyete benliğin savunma mekanizmaları ile yok edilmeye çalışılır. Her zaman ilk olarak bastırma (represyon) savunma mekanizması devreye girer ve yeterli olduğunda sorun kalmadı demektir. Ancak bastırma savunma mekanizmasının yetmediği durumlarda, benliğin bütünlüğünü korumak için yer değiştirme, yalıtma, yapıp bozma gibi diğer savunma mekanizmaları da devreye girer ve kullanılan savunma mekanizmalarının tipine göre çeşitli anksiyete bozuklukları ortaya çıkar. Örneğin, bastırma mekanizmasının üstesinden gelemediği ve benliğin kabul edemeyeceği bir iç çatışmanın oluşturduğu anksiyete, yer değiştirme mekanizması ile hayvan korkusu şeklini alabilir ve klinikte özgül fobi dediğimiz bir hastalık tablosu olarak kendini gösterir. Yine aynı şekilde, yardımsız kalınabileceği endişesi ile bir takım mekanlarda bulunmaktan korkmanın (agorafobi) küçük yaşlarda yaşanan seperasyon anksiyetesiyle ilişkili olduğu ileri sürülmektedir.

b) Bilişsel-Davranışcı Teoriler: Bazı anksiyete bozukluklarında davranışcı tedavi yaklaşımlarının etkili bulunması, aksiyetenin etiyolojisinde davranışcı ya da öğrenme teorilerinin önem kazanmasına neden olmuştur. Buna göre her anksiyete mutlaka bir uyarana tepki olarak ortaya çıkmaktadır. Davranışcı görüşlerden klasik şartlanma teorisine göre anksiyete, organizmanın belirli bir takım çevresel faktörlere gösterdiği şartlandırılmış bir cevaptır. Bu durum, araç kazası geçiren birinin artık araç kullanmaktan korkması örneğindeki gibi direkt şartlanma olabileceği gibi, bazan sıkıntı oluşturan bir uyaranın nötral uyaranlarla yer değiştirmesi neticesinde indirekt şartlanma şeklinde de gelişebilmektedir. Örneğin, bir lokantada yediği balıktan zehirlenen kişi, daha sonra her balık görüşünde kendisini kötü hissedebilir. Bu kötü hislerin genelleştirilip, başkaları tarafından hazırlanan tüm yiyeceklere karşı bir tepki haline dönüşmesi de mümkündür.

Sosyal öğrenme teorisinde ise, olaylara anksiyete duyarak tepki gösteren ebeveyn ya da kişilerden etkilenen bireyin, benzer olaylar karşısında aynı tepkileri gösterdiğine inanılır.

Son yıllarda anksiyetenin etiyolojisine yönelik klasik davranışcı görüşlere ek olarak çeşitli bilişsel teoriler de ileri sürülmektedir. Bilişsel modele göre, kişide bulunan yanlış ve çarpık düşünce kalıpları hatalı yorumlara ve davranışlara neden olmaktadır. Bu tür kişiler, tehlikeyi ya da oluşabilecek zararı abartma, sorunlarla başa çıkma yetilerini ise küçük görme eğilimi taşımaktadırlar. Sonuçta kalp çarpması gibi normal bir fizik belirti, tehlike olarak algılanarak ölüm ve çıldırma düşüncesini harekete geçirmekte ve panik atak haline dönüşebilmektedir.

c) Varoluşcu Teoriler: Varoluşcu teoriler daha çok yaygın anksiyete bozukluğunun etiyolojisini açıklamak üzere ileri sürülmüştür. Buna göre, kişi yaşamın anlamsızlığının farkına varmakta ve bu anlamsızlık gerçek ölüm korkusundan bile daha rahatsız edici olmaktadır. İşte kişide varoluşun anlamsızlığına tepki olarak anksiyete ortaya çıkmaktadır. Nükleer savaş tehlikesinin gündemde olduğunda anksiyete belirtilerinin yüksek olduğunun gözlenmesi, varoluşcu görüşü savunanların temel dayanak noktası olmuştur.

II-BİYOLOJİK TEORİLER

Teknolojik gelişmeler sayesinde, anksiyetenin biyolojik etiyolojisini aydınlatmaya yönelik çalışmalarda daha fazla sonuca ulaşılıyor olmakla birlikte, elde edilen verilerin neden mi yoksa sonuç mu olduğu konusu henüz aydınlatılabilmiş değildir. Bir kısım araştırmacı psikolojik çatışmalar neticesinde biyolojik değişikliklerin oluştuğunu ileri sürerken, diğerleri biyolojik patolojilerin psikolojik çatışmaları oluşturduğu görüşünü savunmaktadırlar. Anksiyetenin biyolojik etiyolojisine yönelik görüşler 5 ana grupta toplanmaktadır.

a) Otonom Sinir Sistemi: Otonom sinir sistemi uyarıldığında taşikardi, taşipne, baş ağrısı, diare gibi bazı özel belirtiler ortaya çıkmaktadır. Ayrıca yapılan bazı deneylerde, korku durumlarında norepinefrin salınımının arttığı gösterilmiş ve subjektif anksiyete hissinin bu periferik belirtilerin sonucunda meydana geldiği ileri sürülmüştür. Tüm bunlara rağmen, bugün kabul edilen, anksiyetenin periferik belirtilerinin merkezi sinir sistemi anksiyetesini takip ettiğidir. Panik bozukluğu gibi bazı anksiyete bozukluklarında, otonom sinir sisteminin duyarlılığında bir artış, tekrarlayan uyarılara alışma güçlüğü ve küçük uyaranlara aşırı tepki gibi özellikler dikkat çekmektedir.

b) Nörotransmitterler: Nörotransmitterlerin anksiyete oluşumundaki rolü üzerine yapılan hayvan deneylerinde, norepinefrin, seratonin ve g-aminobutyric asit (GABA) anksiyetenin fizyopatolojisinde üzerinde en çok durulan nörotransmitterler olarak dikkat çekmektedirler.

Noradrenerjik sistemin ana hücreleri ponstaki locus ceruleus bölgesinde bulunmaktadır. Hayvan deneylerinde bu bölgenin uyarılması ile korku semptomlarının oluşması, bu bölgenin çıkarıldığı hayvanlarda ise korku tepkisinin ortadan kalkması, panik bozukluğu hastalarında noradrenalin düzeyini artıran ilaçların (b-adrenerjik agonist ve a-2 adrenerjik antagonist) panik atakları ortaya çıkarması, anksiyete bozukluğu olan hastaların serebrospinal dolaşımında ve idrarlarında noradrenalin bolit düzeyinin yüksek bulunması, noradrenalinin anksiyete bozukluklarında önemli rol oynadığını düşündüren veriler olarak dikkat çekmektedir.

Buspiron (5-HT1A reseptör agonisti) ve birtakım antidepresanlar gibi serotonin üzerinden etki gösteren ilaçların anksiyete bozukluklarının tedavisinde faydalı olması, anksiyete bozukluklarında seratoninin de rol oynadığını düşündürmektedir.

Benzodiazepinlerin anksiyete giderici etkinliği tartışmasız kabul edilen bir gerçektir. Benzodiazepinlerin GABA düzeyini artırarak etki etmesi (GABA-A reseptörleri), anksiyete bozukluklarında GABA’nın da rol oynadığını ortaya koymaktadır.

c) Beyin Görüntüleme Çalışmaları: Anksiyete bozukluğu hastalarında yapılan CT, MRI, PET, SPECT ve EEG çalışmalarında serebral ventriküllerde genişleme, frontal, oksipital ve temporal bölgelerde özellikle sağ hemisferi ilgilendiren normal dışı bulgular tespit edilmiştir. Panik bozukluğu hastalarındaki MRI incelemeleri sağ temporal lob, özellikle de hippokampal bölgede kortikal atrofiye, PET ve SPECT çalışmaları ise panik atak ile beyin kan akımındaki azalma arasındaki ilişkiye dikkat çekmektedir.

d) Genetik: Her anksiyete bozukluğunda bu denli yüksek olmasa da, özellikle panik bozukluğu olanların % 50’sinin akrabalarında da benzer belirtilerin bulunması ve birinci derecede akrabalarında panik bozukluğu olanlarda riskin 4-8 kat arttığının tespit edilmesi, anksiyete bozukluklarında genetik faktörlerin de rol oynayabileceğini düşündürmektedir.

e) Nöroanatomik Bulgular: Deneysel çalışmalar, noradrenalin, seratonin ve GABA reseptörleri bakımından zengin olan limbik sistemin anksiyete ve korku ile ilgili olduğunu göstermektedir. Septohipokampal yoldaki aktivite artışının anksiyete oluşumunda önemli rol oynadığı ve özellikle obsesif-kompulsif bozuklukla singulat girus patolojisi arasında bir bağlantı bulunduğu en dikkat çekici bulgulardır. Parahipokampal bölge, singulat girus ve hipotalamus ile yakından bağlantısı olan frontal serebral korteksin de anksiyetenin oluşumunda önemli rolü olduğu düşünülmektedir.

Neden ne olursa olsun, anksiyetenin klinik belirtileri 4 grupta toplanır.

1) Psişik Belirtiler: Hafif bir sıkıntı hissinden, şiddetli bir kontrolünü kaybetme, çıldırma ya da ölüm korkusuna kadar uzanan geniş bir yelpazede yer alan duygusal belirtilerdir.

2) Fiziksel Belirtiler: Tablo-I’de sıralanan çarpıntı, nefes darlığı, titreme gibi çeşitli sistemlere ait belirtilerdir.

3) Bilişsel Belirtiler: Depersonalizasyon, derealizasyon gibi algı bozuklukları, yer, zaman, kişilerle ilgili yanılsamalar şeklinde kendisini gösteren konfüzyon, olayların anlamını değerlendirmede yanlışlıklar, konsantrasyon bozukluğu ve hatırlama güçlüğü anksiyete durumlarında ortaya çıkan bilişsel belirtilerdir.

KARDİOVASKULER SİSTEM
Taşikardi, çarpıntı hissi, göğüs ağrısı, baygınlık hissi

KAS-İSKELET SİSTEMİ
Ağrı, sızı, seğirme, sertlik, ürperme, yorgunluk

NÖROLOJİK SİSTEM
Baş dönmesi, uyuşukluk, görme bulanıklığı, titreme, güçsüzlük

GASTROİNTESTİNAL SİSTEM
Yutma güçlüğü, karın ağrısı, bulantı, intestinal huzursuzluk, diare

GENİTO-ÜRİNER SİSTEM
Sık idrar, sıkışma hissi, cinsel bozukluk, menstruasyon sorunları

OTONOM SİNİR SİSTEMİ
Ağız kuruması, terleme, baş ağrısı, ateş basması, ellerin buz gibi olması

SOLUNUM SİSTEMİ
Göğüste basınç hissi, nefes kesilmesi, iç çekme, nefes darlığı, hiperventilasyon

ANKSİYETE BOZUKLUKLARI

Temel belirtisi anksiyete olan bir dizi sendrom sınıflandırma sistemlerinde ANKSİYETE BOZUKLUKLARI başlığı altında toplanmaktadır. DSM-IV’te anksiyete bozuklukları başlığı altında toplanan klinik tablolar aşağıda sıralanmıştır.



· Agorafobi ile Birlikte Olan Panik Bozukluğu

· Agorafobi ile Birlikte Olmayan Panik Bozukluğu

· Panik Bozukluğu Olmadan Agorafobi

· Özgül Fobi

· Sosyal Fobi

· Obsessif-Kompulsif Bozukluk

· Posttravmatik Stres Bozukluğu

· Akut Stres Bozukluğu

· Yaygın Anksiyete Bozukluğu

· Tıbbi Duruma Bağlı Anksiyete Bozukluğu

· Madde Kullanımına Bağlı Anksiyete Bozukluğu

· Başka Türlü Adlandırılamayan Anksiyete Bozukluğu

PANİK BOZUKLUĞU ve AGORAFOBİ

Tanım ve Klinik
Somatik belirtilerin de eşlik ettiği yoğun korku ya da rahatsızlık dönemlerine panik atak denmektedir. Ataklar sırasında şiddetli bir ölüm, kontrolünü kaybetme ve çıldırma korkusu vardır. Anksiyetenin psişik belirtileri denilen bu belirtilerin yanında, baş dönmesi, bayılacakmış gibi olma, boğuluyormuş hissi, nefes darlığı ya da soluğun kesilmesi, çarpıntı, göğüste sıkıntı ya da ağrı, bulantı ya da karın ağrısı, terleme, titreme uyuşma ve karıncalanma gibi fiziksel belirtilerin bir kısmı da panik atağa eşlik eder. Ölümün kalp ya da solunum yetmezliğinden olacağına inanan hastalar, çarpıntı ve göğüs ağrısı gibi anksiyetenin fiziksel belirtilerini yaklaşan ölümün delilleri olarak algılarlar. Hasta telaşlı ve şaşkın bir halde bulunduğu ortamdan kurtulmak ve yardım sağlamak için aşırı bir gayret gösterir. Panik atak sırasında, hiperventilasyonun oluşturduğu alkaloza bağlı belirtiler gelişebilir ve %20 olguda senkobal bayılmalar görülebilir. Ataklar esnasında hastalar konsantrasyon, hatırlama ve konuşma güçlüğü çekerler.

Fobik, obsessif-kompulsif, depresif bozuklukta, posttravmatik stres bozukluğunda, madde kullanımı ya da yoksunluğunda ve miyokard enfarktüsü gibi çeşitli tıbbi hastalıklarda da panik ataklar ortaya çıkabilmektedir. Bu hastalıklarda ortaya çıkan panik ataklarda korku duyulan bir nesne ile karşılaşma, aşırı kirli bir madde ile temas etme gibi panik oluşturan bir neden vardır. Bir neden olmadan ve beklenmedik zamanlarda ortaya çıkan tekrarlayıcı panik atakları panik bozukluğun tipik özelliğidir. Panik bozukluğundaki ataklarda da aşırı fizik uğraşı, cinsel ilişki, ani ve aşırı ışığa maruz kalma gibi heyecan oluşturan durumlar ile olağandışı yeme, uyku, kafein, nikotin ve çeşitli madde kullanımı gibi faktörlerin panik atakları tetiklemesi mümkün olabilmekle birlikte, panik bozukluğu tanısı için en azından ilk ataklarda bu tür bir etkenin bulunmaması gerekmektedir.

Panik bozukluktaki ataklar günde birkaç ile yılda birkaç arasında değişkenlik gösteren sıklıkta olabilir. Panik atak genellikle 10 dakika içinde hızla en şiddetli düzeye ulaşır, 20-30 dakikada yavaş yavaş, bazen de aniden kendiliğinden düzelir. Atakların 1-1.5 saat kadar devam etmesi enderdir. Panik bozukluğu tanısı koyabilmek için panik atak ya da atakları izleyen, yeni atak olur endişesi, atak sonucu ölüm, çıldırma gibi korkular ya da atak gelmesin diye yaşam tarzındaki değişiklerin yapıldığı en az bir ay süren bir dönemin olması gerekmektedir.

Panik atak gelince kaçmanın ve yardım sağlamanın zor olacağı yerlerde bulunmaktan korkmaya agorafobi denir. Agorafobik hastalar panik gelince doktora ulaşamam korkusu ile sinema, tren ve uçak yolculuğu, kırlarda, kalabalık cadde ve dükkanlarda dolaşma, asansör, tünel gibi yerlerde bulunma şeklindeki etkinliklerden kaçınırlar ya da zorunlu hallerde çok sıkıntı çekerek bu durumlara katlanırlar. Ağır olgular hiç evden çıkmayabilirler.

Agorafobinin bulunduğu panik bozukluğuna ”Agorafobi ile Birlikte Panik Bozukluğu”, bulunmadığı durumlara ise ”Agorafobi Olmadan Panik Bozukluğu” adı verilmektedir. Hiç panik atak geçirilmemiş olmasına karşın agorafobi bulunması ise ”Panik Bozukluğu Olmadan Agorafobi” olarak nitelendirilir. Bazı araştırıcılar panik bozukluğunda, agorafobinin panik ataklara mutlaka eşlik ettiğini ileri sürmekle birlikte, bugün kabul edilen agorafobi olmadan da panik atakların bulunabileceğidir. Agorafobi genellikle panik atakların başladığı ilk yıl içinde ortaya çıkmaktadır.

Epidemiyoloji

Panik bozukluğu için yaşam boyu hastalanma riskinin % 1.5-3, bir yıllık prevalansın ise % 1-2 civarında olduğu düşünülmektedir. Panik bozukluk kriterlerini karşılayacak derecede olmayan panik atak prevelansı daha yüksektir (% 3-4). Panik bozukluğu olgularının en az ¾’ünde agorafobi tabloya eşlik etmektedir. Kadınlarda hastalığa yakalanma riski erkeklere oranla 2-3 kez daha yüksektir. Son zamanlarda bir ayrılık ya da boşanma yaşamış olma panik bozukluk riskini artırmaktadır. Her yaşta görülebilirse de, hastalığın başlangıcı genellikle adölesan dönemin sonu ile genç erişkinlik döneminin başlangıcı olan 20’li yaşlara denk gelmektedir.

Agorafobinin yaşam boyu görülme riski ile ilgili veriler % 0.6 ile % 6 arasında değişmekle birlikte, son araştırmalar panik öyküsü olmadan agorafobik bozukluğun panik bozukluğu olgularının yaklaşık yarısı düzeyinde bulunduğunu göstermektedir. .

Seyir

Genellikle adölösan dönemin sonu ile genç erişkinlikte başlayan panik bozukluğu, özellikle psikososyal faktörlerin etkisiyle tekrarlama eğilimi gösteren kronik bir hastalıktır. Erken tanı konur ve iyi tedavi edilirse, tedavi şansı artmaktadır. Hastalar % 30-40 oranında tamamen, % 50 oranında kısmen iyileşmekte, % 10-20 hasta tedaviden yararlanmamaktadır. 5-10 yıllık olgularda bile uygun tedavilerle aynı tedavi şansına ulaşabilmek mümkün olabilmektedir.

Ayırıcı Tanı

Anemi, anjina, hipertansiyon, kalp yetmezliği, myokard enfarktüsü, paradoksal atrial taşikardi, astım, pulmoner emboli, serebrovaskuler bozukluklar, menier hastalığı, migren, epilepsi, transient iskemik ataklar, diabet, hipertiroidizm, hipoglisemi, hipoparatiroidizm, feokromositoma, premenstrual sendrom, amfetamine, antikolinerjik, kokain, nikotin, teofilin gibi ilaç ve madde entoksikasyonları, alkol, antihipertansif, benzodiazepin gibi ilaçların yoksunlukları ya da anaflaksi, B12 yetersizliği, elektrolit düzensizliği, üremi gibi durumlar panik atakla karekterize bir klinik görünüm sergileyebilirler. Panik atakla başvuran hastada ilk yapılacak işlem, panik atağın gelişmesine neden olması muhtemel tıbbi hastalıkların ayırıcı tanısının yapılmasıdır. Ayrıntılı bir anamnez alınmalı ve dikkatli bir fizik muayene mutlaka gerçekleştirilmelidir. Şüpheli durumlarda kan sayımı, glisemi, karaciğer ve böbrek foksiyon testleri, EKG gibi tetkikler yaptırılmalıdır. Baş dönmesi, idrar kontrol bozukluğu, bilinç oynamaları gibi atipik belirtiler gözlendiğinde ve 45 yaşın üzerindeki olgularda organik araştırmalar derinleştirilmelidir.

Panik bozukluğu olanlarda depresyon (% 50-65), yaygın anksiyete bozukluğu (% 25), sosyal fobi (% 15-30), özgül fobi (% 10-20), obsesif-kompulsif bozukluk (% 10-20), alkol ve madde kullanımı gibi diğer ruhsal bozuklukların ve öz kıyımın bulunma riski yüksektir.

Simulasyon, yapay bozukluk, hipokondriazis, depersonalizasyon bozukluğu, sosyal ve özgül fobi, posttravmatik stres bozukluğu, depresif bozukluk ve şizofreni gibi ruhsal hastalıklarda da panik ataklar görülebilmektedir. Panik bozukluğundaki atakların nedensiz ve beklenmedik bir şekilde ortaya çıkması ve diğer hastalıklara özgü bulguların olmayışı panik bozukluğunu diğer ruhsal hastalıklardan ayırmaktaki en önemli noktadır.

Tedavi

Tedavide farmakolojik ve bilişsel-davranışçı yaklaşımlara başvurulur. Trisiklik antidepresanlardan klomipramin, imipramin, amitriptilin (150-300 mg./gün), MAO inhibitörleri, SSRI grubu antidepresanlardan fluoxetine (20-80 mg./gün), sertraline (50-200 mg./gün), paroxetine, fluvoxamine (100-300 mg./gün), benzodiazepinlerden alprazolam (2-8 mg./gün), clonazepam (1-10 mg./gün), lorazepam kullanılabilir. Antidepresan tedavinin etkinliğinin doğru olarak değerlendirilebilmesi için, yavaş yavaş artırılarak klinik olarak etkin olduğu düşünülen doza çıkıldıktan sonra, tedavinin en az 8-12 hafta devam etmesi gerekmektedir. Bazı klinisyenler etkinin çabuk görülmesi için tedavinin başlangıcında benzodiazepin kullanırlar, daha sonra tedaviye antidepresanlarla devam ederler. Uygun dozlarla, yeterli süre tedaviye rağmen iyileşmeyen olgularda başka gruptan bir ilaca geçilmesi ya da tedavide trisiklik+SSRI, trisiklik ya da SSRI+lityum, trisiklik ya da SSRI+karbamazepin gibi kombine tedaviler düşünülmelidir. Yarar gören olgularda tedavi en az 8-12 ay devam etmelidir. İlaçlar kesilince belirtilerin tekrarlama riski % 30-90 arasında değişkenlik göstermektedir.

Hastanın somatik belirtiler hakkındaki yanlış yorumlarının ve panik atakların süresi ve sonuçları ile ilgili yanlış fikirlerinin düzeltilmesine yönelik bilişsel, panik atak esnasında uygulanabilecek gevşeme ve nefes alma eksersizlerini öğreten, ayrıca korkulan durumlarla hastayı yüzleştirerek desensitize etmeyi amaçlayan davranışcı yaklaşımlar da en az psikofarmakoloji kadar etkilidir. İdeal olan psikofarmakoloji ile bilişsel-davranışcı tedavilerinin birlikte uygulanmasıdır.

ÖZGÜL FOBİ

Tanım ve Klinik
Özgül fobi, açıkça görülen nesne ve durumlardan belirgin, sürekli ve anlamsız korku duyma halidir. Korku odağı bir nesne ya da durumun bir yönünden zarar görme şeklinde olabileceği gibi (Örn; kaza geçirme korkusu ile uçağa binememe ya da araç kullanamama, ısırılma tehlikesi ile köpeklerden korkma vs.), korkulan nesne ile karşılaşınca ortaya çıkabilecek kontrolünü kaybetme, paniğe girme, bayılma gibi sonuçlardan kaygı duyma tarzında da kendisini gösterebilir (Örn; yüksek yerlere çıkınca baş dönmesi olabileceğinden, kapalı yerlerde kontrolünü kaybedeceğinden korkma vs.). Kişinin kaçma davranışının mümkün olup olmaması ile ilgili düşünceleri doğrultusunda değişik şiddette olabilmekle birlikte, genellikle fobik uyaranla her karşılaşıldığında kişide aniden başlayan bir sıkıntı tepkisi ortaya çıkar. Kişi genellikle bu denli korkmanın anlamsız olduğunun farkındadır. Çocuklarda özgül fobi tanısı koymak için korkunun anlamsız olduğunun farkında olma şartı aranmamalıdır. Fobik uyaranla karşılaşmaktan kaçınma ve kaçınmanın mümkün olmadığı durumlarda ise fobik uyarana ancak aşırı sıkıntı duyularak katlanabilme hastalığın tipik özelliklerindendir. Korkunun şiddeti fobik uyaranın yakınlığı ve kaçma yolunun olup olmaması ile yakından ilişkilidir. Yaşanan anksiyete bazı durumlarda panik derecesinde olabilir. Özgül fobi tanısı koyabilmek için yaşanan korkunun belirgin derecede sıkıntı oluşturması ya da mesleki ve toplumsal işlevselliği bozacak kadar şiddetli olması gerekmektedir. Yılan korkusu olan ve yılanlardan uzak bir bölgede yaşayan, yılan korkusu nedeniyle sıkıntı duymayan ve işlevselliğinde bozulma olmayan kişi örneğindeki gibi durumlarda özgül fobi tanısı konmamalıdır.

DSM-IV tanı kriterlerinde, korkuyu başlatan etkenler esas alınarak özgül fobinin 5 alt tipi tanımlanmıştır.

Durumsal Tip: Korkuyu toplu taşıma araçlarında bulunma, tüneller, köprüler, asansörler, uçak yolculuğu, araba kullanma gibi durumlar başlatmaktadır. En sık çocuklukta ve yirmili yaşların ortalarında görülür.

Doğal Çevre Tipi: Korkuyu fırtına, yüksek yerler, su gibi doğal koşullar başlatmaktadır. Genellikle çocuklukta başlar.

Kan-enjeksiyon-yara tipi: Korkuyu kan, yara, enjeksiyon ya da invaziv tıbbi girişimler başlatır. Genellikle ailevidir ve çoğu zaman güçlü bir vazovagal tepki ile belirgindir. Hastaların % 75’i bu durumlarda karşılaştıklarında bayılırlar. Korku nedeniyle müdahaleden kaçınma, diş ya da beden sağlığının bozulmasına neden olabilir.

Hayvan Tipi: Korkunun nedeni hayvan ya da böceklerdir. Genellikle çocuklukta başlar.

Diğer Tip: Tıkanıp boğulmaktan, soluğun kesilmesine, kusmaya ya da hastalığa yakalanmaya yol açabilecek durumlardan, yüksek ses ya da masal kahramanlarından korkma ile belirli özgül fobi alt tipidir. Boğulma korkusu beslenme bozukluğu oluşturacak şiddette olabilir.

Tedaviye başvuran erişkinlerde genellikle birden fazla tip bir arada olmakla birlikte, en sık durumsal fobi, daha sonra sırasıyla, doğal çevre, kan-enjeksiyon-yara ve hayvan tipi görülmektedir.

Özgül fobiler genellikle tehlike oluşturan bir tecrübeden sonra ya da tehlikeli olduğu hususunda bilgi edinilen nesne ya da durumlara karşı gelişir. Fobik uyaranın gerçekten tehlikeli bir yönü vardır.

Epidemiyoloji

Fobinin görülme sıklığı ve içeriği kültürel farklılık gösterebilmekle birlikte, A.B.D.’de yapılan araştırmalar, fobik bozukluğun en sık rastlanan ruhsal bozukluk olduğunu göstermektedir. Başta hayvan ve doğal çevre tipi olmak üzere özgül fobiler çoğunlukla kadınlarda görülür. Bir yıllık prevalansı % 9, yaşam boyu hastalığa yakalanma riski ise % 11 civarındadır.

Seyir

Kaçınma davranışı ile bir şekilde yaşantısını sürdüren hastaların çoğunluğu tedaviye başvurmazlar. Erişkin döneme kadar ulaşan fobilerin tedavi edilmeden düzelme şansı düşüktür.

Ayırıcı Tanı

Agorafobi ile birlikte panik bozukluğu, sosyal fobi, postravmatik stres bozukluğu, obsesif- kompulsif bozukluk ve hipokondriaziste de korku ve kaçınma davranışı vardır. Ancak bunların hepsinde de panik atak gelir korkusu (panik bozukluğu), toplum önünde küçük düşerim korkusu (sosyal fobi), yaşanan travmatik bir olayı hatırlatan uyaranın verdiği sıkıntı (PTSB), kirlenme endişesi (OKB) ve özgül bir hastalığa yakalanmış olma (hipokondriazis) gibi hastalığa özgü bir neden vardır. Özgül fobide ise bazı hastalarda uyarandan neden korkulduğuna dair bir açıklama olmasına karşın, diğer ruhsal hastalıklara özgü bir neden bulunmamaktadır.

Tedavi

Özgül fobi tedavisinde en etkili yöntem yüzleştirmedir (exposure). Yüzleştirme tedavisi motivasyonu yeterli olan, depresif belirtilerin bulunmadığı, fobik uyaranın açıkça belirli olduğu olgularda uygulanabilir. Korku oluşturan nesne ve durumların gerçekte hiç bir tehlike oluşturmayacağı ve fobik uyaranla ilgili olası yanlış bilgiler hususunda yeteri kadar çalıştıktan sonra (bilişsel tedavi), hastalar fobik uyaranla hafiften şiddetliye doğru kademeli olarak yüzleştirilir. Amaç hastaları desensitize etmektir. Belirgin depresyon ve panik atakların olduğu hastalarda antidepresan tedavi uygulanabilir.

SOSYAL FOBİ
Tanım ve Klinik

Başkaları tarafından zayıf, kaçık ve sıkıntılı olmakla yargılanma korkusu nedeniyle, toplumsal etkinliklerde bulunmaktan sürekli kaçınma ya da bu tür ortamlara ancak aşırı sıkıntı duyarak katlanabilme halidir. Kişi korkusunun aşırı ve anlamsız olduğunu bilmesine karşın toplumsal bir eylemde bulunacağı hemen her zaman sıkıntı yaşar ve bu sıkıntı panik atak şiddetine kadar ulaşabilir. Sosyal fobisi olan hastalar toplum önünde konuşma, yazma, yeme, içme, ortak tuvaletleri kullanma gibi çeşitli faaliyetlerden kaçınırlar, ellerinin ve seslerinin titrediğinin fark edileceği endişesiyle toplumdan uzak dururlar. Kaçınmanın mümkün olmadığı hallerde ancak aşırı bir sıkıntı duyarak bu duruma katlanabilirler. Kaçınma davranışı gelip geçici olmayıp, günlük işlerini, kişiler arası ve mesleki işlevselliğini bozacak kadar şiddetli ve süreklidir. Korkular bazen küçük topluluklara katılma, üstleriyle konuşma, partilere katılma, karşı cinsle çıkma gibi birçok toplumsal etkinliği kapsayacak şekilde yaygın, sadece bir etkinlikle sınırlı ya da performans anksiyetesi şeklinde kendisini gösterebilir.

Sosyal fobisi olanlarda genellikle eleştirilmeye, olumsuz değerlendirilmeye ya da reddedilmeye karşı aşırı duyarlılık, haklarını savunmada güçlük ve benlik saygısında düşüklük ve aşağılık duygusu gibi belirtiler vardır. Başkalarınca dolaylı olarak değerlendirilecekleri sınav gibi durumlardan da kaçınırlar. Korkulan ortamlarda soğuk ve nemli el, ses titremesi, kızarma gibi anksiyetenin gözlenebilir belirtileri ortaya çıkar ve oluşan anksiyete kişinin performansını bozar. Ağır olgular okuldan atılabilir, iş bulamaz, evlenemez, karşı cinsten biri ile çıkamaz, aile ortamından uzaklaşamaz.

Epidemiyoloji

Sosyal fobinin görülme sıklığı bakımından cinsiyetler arasında belirgin fark bulunmamaktadır. Yaşam boyu görülme prevelansı ile ilgili rakamlar % 3’le 13 arasında değişmektedir. Yapılan çalışmalarda, toplumun % 20’sinde toplum önünde bir eylem gerçekleştirme hususunda çekingenlik olmasına karşın, sosyal fobi tanısı konacak şiddetteki olguların oranının ancak % 2 civarında olduğu bulunmuştur.

Seyir
Başlangıç yaşı 13 ile 19 yaş arasındadır. Stresli ve küçük düşürücü bir olaydan sonra aniden başlayabileceği gibi başlangıç sinsi bir seyir de izleyebilir. Sıklıkla yaşam boyu dalgalı bir seyir gösterir.

Ayırıcı Tanı

Agorafobi ile birlikte panik bozukluğu, panik bozukluğu olmadan agorafobi, çekingen kişilik bozukluğu gibi ruhsal bozukluklardan ayrılması gerekmektedir. Hem panik atakları, hem de toplumsal kaçınması olanlarda ayırıcı tanı zor olabilir. Agorafobi ile birlikte olan panik bozukluğunda öncelikle nedensiz panik atakları, sonrasında da panik atak oluşturacağından korkulan durumlardan kaçınma davranışı vardır. Panik bozukluğundaki kaçınma davranışı toplumsal etkinlikleri de içerebilir, ancak toplumsal olmayan durumlardan da korku duyulur. Sosyal fobide ise beklenmeden ortaya çıkan panik atakları yoktur ve kaçınma davranışı başka insanların gözünün önünde olma olasılığı ile sınırlıdır. Fobik bozukluklarda güvenilen bir kişi ile birlikte olma rahatlık verirken, sosyal fobide bu durum bir yarar sağlamaz. Bazen iki tanı birlikte konabilir.

Çekingen kişilik bozukluğu ile sosyal fobinin bir çok ortak belirtisi bulunmaktadır. Yaygın sosyal fobisi olanlarda çekingen kişilik bozukluğu tanısı da düşünülmelidir.

Tanımadık insanların olduğu toplumsal durumlarda performans anksiyetesi, sahne korkusu ve utangaçlık sık görülür. Kaçınma davranışı işlevselliği bozmadıkça sosyal fobi tanısı konmamalıdır.

Tedavi
Sosyal fobinin tedavisinde hem farmakolojik hem de psikoterapödik yaklaşımlar etkili olmaktadır. Bazı olgularda bu iki yaklaşımın birlikte uygulanması tedavinin etkinliğini artırmaktadır. Araştırmalar, özellikle yaygın fobisi olanlarda MAO inhibitörlerinin en etkili ilaç olduğunu göstermektedir. Üzerinde çok çalışma yapılmamış olmasına karşın alprazolam, klonazepam ve SSRI grubu antidepresanlar da tedavide etkili ilaçlardır. Doz depresyonda kullanılan düzeyde olmalıdır. Etki genellikle 4-6 haftada ortaya çıkmaktadır. Bazı araştırıcılar buspiron ve trisiklik antidepresanların etkili olmadığını ileri sürmektedir.

Psikoterapödik yaklaşımlardan en etkili olan bilişsel-davranışcı tedavi kombinasyonlarıdır. Yanlış düşünceler gözden geçirilmeli, seanslar halinde hastayı korku duyulan ortamlarla yüzleştirerek duyarsızlaşma eksersizleri yaptırılmalı ve tüm bunlar ev ödevleri ile desteklenmelidir.

Performans anksiyetesi şeklinde olan sosyal fobilerde, korku duyulan ortama girmeden kısa bir süre önce atenolol (50-100 mg.) ya da propranolol (20-40 mg.) uygulamasının faydalı olduğu ileri sürülmektedir.

OBSESİF-KOMPULSİF BOZUKLUK

Tanım ve Klinik

İstenmeden, yineleyici şekilde zihne gelen ve rahatsızlık verici düşünce, dürtü ya da düşlemlere obsesyon denmektedir. Obsesyonların oluşturduğu anksiyeteyi azaltmak amacıyla yapılan yineleyici davranış ya da zihinsel eylemlere ise kompulsiyon adı verilmektedir. Obsesif-kompulsif bozukluğun başlıca özelliği, zamanın boşa harcanmasına neden olacak derecede ağır olan ya da belirgin düzeyde sıkıntı oluşturan ve işlevselliği bozan obsesyon ve kompulsiyonların olmasıdır.

En sık görülen obsesyonlar şunlardır.

Bulaşma Obsesyonları: Temas ile hastalık bulaşacağı ya da kirlenileceği düşüncesindeki aşırılık.

Kuşku Obsesyonları: Kapıyı kilitleyip kilitlemediği, tüpü kapatıp kapatmadığı, bir eylemi yerine getirip getirmediği hususunda aşırı tereddüt yaşama.

Simetri Obsesyonları: Eşyaların düzensiz ya da simetrik olmamasından aşırı sıkıntı duyma hali.

Agresif ya da Korkunç Dürtüler: Çocuğunu yaralama, ibadet ederken küfür etme isteği gibi zihni sürekli meşgul eden düşünceler.

Cinsel Düşler: Tekrar tekrar yasakgrafik görüntülerin görülmesi, çocuğuna cinsel saldırıda bulunacağı gibi endişelerin olması.

Obsesif-kompulsif bozuklukta kişi, zihnini sürekli meşgul eden düşüncelerin aşırı, anlamsız ve saçma olduğunun farkında olmakla birlikte, bu farkındalık değişkenlik gösterebilir. Bazen kişi düşüncelerin saçmalığı hususunda kararsızlık yaşayabilir ya da düşüncelerin saçmalığını kabullenmekle birlikte, iş eyleme döküldüğünde mantıksal yorumlar dile getirebilir. Bazen de düşüncelerin verdiği sıkıntıya karşı koyamayan kişi, obsedan düşüncelere önem vermemeye, baskılamaya ve gizlemeye ya da başka bir düşünce ve eylemle bu düşünceleri etkisizleştirmeye çalışır (kompulsiyon) ve bunu yaşamı içerisinde fark edilmeyecek bir hale dönüştürür. Obsesif kompulsif bozukluğun tipik olanlarında, kişi herhangi bir şeye her temastan sonra defalarca elini yıkar, eve geldiğinde tüm elbiselerini dezenfekte etmeye çalışır, sokağa çıkarken defalarca kapıyı kilitleyip kilitlemediğini kontrol eder. En sık görülen kompulsiyonlar yıkama ve temizlenme, sayma, kontrol etme, sıraya koyma tarzındaki kompulsiyonlardır. Obsesyon ve kompulsiyonlar kişinin dikkatini bir yere yoğunlaştırmasına engel olarak bilişsel etkinliklerinde yetersizliğe ve işlevsellikte bozulmaya yol açar.

Obsesif-kompulsif bozuklukta uyku düzensizliği, hipokondriak uğraşlar, suçluluk duygusu, alkol ve madde kullanımı gibi çeşitli belirtiler klinik tabloya eşlik edebilir. Obsesif-kompulsif bozukluğu olanlarda major depresyon, diğer anksiyete bozuklukları, yeme bozukluğu, Tourette bozukluğu, obsesif-kompulsif kişilik bozukluğu gibi ruhsal bozuklukların görülme riski toplum normallerinin üzerindedir.

Kültüre özgü obsedan özellikler ya da günlük olayların zihni aşırı meşgul etmesi obsesif-kompulsif bozukluk olarak değerlendirilmemelidir.

Epidemiyoloji

Genellikle ergenlik ve genç erişkinlik yaşlarında başlar. Kadınlarda başlama yaşı 20-29 iken, erkeklerde başlangıç daha genç yaşlarda olmaktadır (6-15 yaş). Belirtiler yavaş ortaya çıkarsa da bazı olgularda aniden ortaya çıkabilir. Bir yıllık prevalansının % 1.5-2, yaşam boyu prevalansının ise % 2.5 dolayında olduğu düşünülmektedir.

Seyir

Genellikle kronik dalgalı bir seyir gösterir. % 5 olguda ara dönemlerde hiç bulgu olmayabilir. % 15 olgu ise mesleki ve toplumsal işlevsellikte ilerleyen bir yıkım gösterir. Stresli durumlar hastalık belirtilerinin alevlenmesine yol açabilmektedir.

Ayırıcı Tanı

Genel tıbbi duruma bağlı anksiyete bozukluğu, madde kullanımının yol açtığı anksiyete bozukluğu, vücud dismorfik bozukluğu, özgül fobi, sosyal fobi, trikotilomani, depresyon, yaygın anksiyete bozukluğu, hipokondriazis, şizofreni, yeme bozuklukları, patolojik kumar, obsesif-kompulsif kişilik bozukluğu ayırıcı tanıda dikkat edilmesi gereken ruhsal bozukluklardır.

Tedavi

Obsesif-kompulsif bozukluğun etiyolojisinde biyolojik faktörlerin rol oynadığı konusundaki yeni buluşlar ve psikoanalizin yetersiz kalışı, tedavinin büyük oranda farmakolojik ve bilişsel-davranışcı yaklaşımlara yönelmesine yol açmıştır.

Tüm antidepresanlar faydalı bulunmakla birlikte, tedaviye klomipramin ya da SSRI grubu bir antidepresanla başlamak en kabul gören tedavi yaklaşımıdır. Klomipraminin başlangıç dozu 25-50 mg./gün olmalı ve günlük 25 mg.lık artışlarla 250-300 mg./gün dozunu geçmemek kaydı ile hastanın tolere edebileceği en yüksek doza kadar çıkılmalıdır. Tedaviye cevap 4-6 haftada, hatta maksimum iyilik hali 8-12 haftada oluşacağından, bu süre tamamlanmadan tedavi sonlandırılmamalıdır. Fluoksetin (20-80 mg./gün), fluoksamin (100-200 mg./gün), sertralin (50-200 mg./gün), paroksetin (20-80 mg./gün) obsesif-kompulsif bozukluk tedavisinde kullanılabilecek SSRI grubu antidepresanlardır. Bu tedavilerden yarar görmeyen olgularda, tedaviye lityum, nöroleptik, buspiron eklenebilir ya da MAO inhibitörleri denenebilir. Buna rağmen düzelmeyenlerde iki ya da üçlü SSRI kombinasyonları, EKT hatta cerrahi yaklaşımlar düşünülebilir.

Araştırmalar bilişsel-davranışcı yaklaşımların en az farmakolojik yaklaşımlar kadar etkili olduğunu, bu tür tedavilerle hastalığın tekrarlama riskinin daha düşük bulunduğunu göstermektedir. Temel davranışçı yaklaşımlar, üzerine gitme ve desensitizasyondur.

POSTTRAVMATİK STRES BOZUKLUĞU
Tanım ve Klinik

Posttravmatik stres bozukluğunun başlıca özelliği, trafik kazası, çatışma, tecavüz, yangın gibi herkesi korkutan, kişinin fizik bütünlüğünü tehdit eden ya da ölüm tehlikesi oluşturan bir olaydan sonra özgül bir takım semptomların gelişmesidir. Benzer bir olayla karşılaşan ya da sadece şahit olan kişi, olaydan aşırı korktuğunu, çaresizlik ya da dehşet duygusu yaşadığını belirtir. Olayın şiddetli ve kişiye yakın olması, hastalık belirtilerinin gelişme riskini artırmaktadır. Böyle bir olayla karşılaşan kişide posttravmatik stres bozukluğu gelişir ise, 3 grup belirti ortaya çıkar.

1) Olayın tekrar tekrar yaşanması: Kişi travmatik olayı sürekli olarak anımsadığından ya da olayın yeniden yaşandığı konusunun olduğu rüyalar gördüğünden yakınır. Bazen kişi hallusinasyonların, illüzyonların ya da flashbacklerin olduğu, birkaç saniye ya da saat sürebilen, dışardan bakıldığında olayı yeniden yaşıyormuş izlenimi veren disosiyatif nöbetler geçirebilir. Kişi olayı ya da olayın bir yönünü çağrıştıran durumlarla karşılaştığında yoğun sıkıntı duyar ya da fizyolojik tepkiler gösterir.

2) Travmaya eşlik etmiş olan uyaranlardan kaçınma ve daha önceki yaşantıya kıyasla genel bir tepkisizlik hali: Kişi travma ile ilgili konuşmalardan, etkinliklerden ve kişilerden kaçınmak için çaba gösterir. Kişinin dış dünyaya tepki verme düzeyinde genel bir azalma olur ve insanlardan uzaklaşma, dostluk, sevecenlik, cinsellik gibi durumlara karşı bir ilgisizlik hali ortaya çıkar. Hasta artık bir geleceği kalmadığı duygusunu yaşayabilir.

3) Aşırı uyarılmışlık belirtileri: Travma öncesine göre kişi gergin ve sıkıntılıdır. Uykuya dalma ve sürdürme güçlüğü, hipervijilans, aşırı irkilme tepkisi, irritabilite, öfke patlamaları, dikkati toplayamama ve iş veriminin düşmesi gibi belirtiler olabilir.

Postravmatik stres bozukluğu hastaları başkaları yaşamıyorken, kendilerinin yaşamalarının suçluluğunu duyabilir. Travmayı çağrıştıran olaylardan kaçınma nedeniyle aile içi, mesleki ve toplumsal ilişkiler bozulabilir. İşe yaramazlık, utanç, üzüntü, öfke gibi duygular yaşanabilir, kendine zarar verici davranışlar görülebilir. Hastalar toplumdan uzaklaşabilir ya da kişilik değişiklikleri gösterebilirler.

Epidemiyoloji
Travmayla karşılaşan kişilerde posttravmatik stres bozukluğu gelişme riski % 3-58 arasında değişmektedir. Yaşam boyu hastalığa yakalanma riski ile ilgili araştırmalarda ulaşılan oran % 1-14 arasında değişen rakamlar ortaya koymaktadır.

Seyir
Hastalığın genel seyri travmadan hemen sonra akut stres bozukluğu belirtileri ortaya çıkması ve bu belirtilerin devam ederek posttravmatik stres bozukluğuna dönüşmesi şeklinde olmakla birlikte, hastalık olaydan aylar sonra da başlayabilir. Olguların yaklaşık yarısı 3 aydan uzun sürer ve 3 aydan uzun devam eden olgular kronik olarak nitelendirilir. Travmanın şiddeti, süresi ve kişinin travmaya yakınlığı hastalık gelişme riskini belirleyen en önemli faktörlerdir. Toplumsal desteğin zayıf oluşu, daha önceden psikiyatrik bozuklukların bulunması, kişilik bozukluğunun varlığı gibi faktörler de hastalık gelişme riskini artırmaktadır.
Ayırıcı Tanı
Travmanın yaşamı tehdit eder boyutta olmadığı ya da stres sonrası ortaya çıkan belirtilerin posttravmatik stres bozukluğu tanısını karşılamadığı durumlarda uyum bozukluğu tanısı konmalıdır.

Travma sonrasındaki ilk 4 haftada ortaya çıkan ve bir ay içerisinde düzelen olgularda tanı akut stres bozukluğu olmalıdır.

Obsesif kompulsif bozuklukta da sürekli zihni meşgul eden düşünceler olmasına karşın, bu düşünceler yaşanan bir olaydan bağımsızdır.

Bir çıkar nedeniyle belirtiler istemli olarak ortaya konuyor ise tanı simulasyon olmalıdır.

Tedavi

Travma yaşayan bir hastaya en doğru yaklaşım, destekleyici, olayı tartışmayı teşvik edici ve sıkıntı ile başa çıkma hususunda eğitici girişimlerdir. Hastanın olayı inkar etmesi engellenmeye çalışılmalı, hastanın olayla ilgili duygularını dile getirmesi için teşvik edici yaklaşımlar benimsenmeli ve bu durumdan kurtulmak için gelecekte yapılacakların planı hasta ile birlikte gerçekleştirilmelidir. Bireysel psikoterapödik yaklaşımlarla birlikte, aile ya da arkadaş desteği gibi çevresel faktörlerden de yararlanılmalıdır. Diğer bir deyişle tüm kriz durumlarında olduğu gibi destekleyici, eğitici, baş etme gücünü artırıcı ve olayın kabullenilmesini sağlayıcı girişimlerde bulunulmalıdır. Tüm bunlara rağmen hastalık belirtileri oluşur ise, olayla yüzleştirme ve stresle başa çıkma teknikleri devreye girmelidir. Yüzleştirme hastanın durumuna göre sistemik duyarsızlaştırmada olduğu gibi hafiften şiddetliye doğru kademeli olarak ya da doğrudan olayın üzerine gitme şeklinde olabilir. Stresle başa çıkmak için gevşeme eksersizleri ve bilişsel yaklaşımlar faydalı olabilmektedir. Ayrıca aile ve grup tedavilerinin de denenmesinde fayda vardır.

Travma yaşamış bir kişiye başlangıçta sedatif ve hipnotik ilaçlar uygulanabilir. Posttravmatik stres bozukluğu gelişen olgularda imipramin ve amitriplinin faydalı olduğu bildirilmektedir. Doz depresyondaki düzeyde tutulmalı (75-300 mg./gün), etkinliğin ortaya çıkmasını deneme etmek için minimum 8 hafta ilaç kullanılmalı ve yarar gören olgularda tedaviye bir yıl kadar devam edilmelidir. Ayrıca SSRI grubu antidepresanların, MAO inhibitörlerinin, antikonvülzan ilaçların (karbamazepin, valproate), propranolun da etkili olduğu iddia edilmektedir. Alprazolamın da etkili olabileceği bildirilmekte ise de, uzun süre tedavi gerekebileceğinden bağımlılık riski nedeniyle uygulanması önerilmemektedir. Akut ajitasyon ve agresyon durumları dışında antipsikotiklerin kullanılması önerilmemektedir.



AKUT STRES BOZUKLUĞU


Akut stes bozukluğunun başlıca özelliği, aşırı travmatik bir stres kaynağı ile karşılaştıktan sonraki bir ay içerisinde bu hastalığa özgü bir anksiyetenin, dissosiatif ve diğer semptomların gelişmesidir. Akut stres bozukluğunun semptomları travma sırasında ya da travmadan hemen sonra yaşanır, en az 2 gün, en çok 4 hafta sürer. Travmadan sonraki ilk 4 haftadan sonra ortaya çıkan olgularda tanı kriterlerini karşılıyor ise tanı posttravmatik stres bozukluğu olarak değiştirilmelidir. Süre dışında, dissosiatif belirtilerin de bir miktar daha fazla olmasıyla Postravmatik stres bozukluğundan ayrılmaktadır. Öznel uyuşukluk, dalgınlık, genel bir tepkisizlik hali, çevrede olup bitenlerin farkında olmama, derealizasyon, depersonalizasyon, dissosiatif amnezi gibi dissosiatif belirtilerden en az üçü ya da daha fazlası tanı için gereklidir. Kişi travmatik olayı göz önüne gelen görüntüler, rüyalar, illüzyonlar ya da flashback epizodları yoluyla tekrar tekrar yaşar ve travma ile ilgili anıları uyandıran uyaranlardan kaçınır. Akut stres bozukluğu tanısı koymak için klinik açıdan belirgin bir sıkıntının ortaya çıkması ve mesleki ya da işlevselliğin diğer alanlarında bozulmalar oluşması gerekmektedir. Tedavi posttravmatik stres bozukluğunda bahsedilen esaslar doğrultusunda yürütülmelidir.



YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU


Tanım ve Klinik
Yaygın anksiyete bozukluğunun başlıca özelliği, hemen her gün ortaya çıkan, birçok olay ve etkinlik hakkında aşırı anksiyete ve üzüntü duymaktır. Yaşanan endişenin yoğunluğu, olayın gerçekleşebilme olasılığına oranla süre ya da görülme sıklığı bakımından umulandan çok fazladır. Kişi üzücü ve endişelendirici düşüncelere engel olamaz ve bu nedenle günlük faaliyetlerindeki verimlilik azalır. Yaygın anksiyete bozukluğu hastaları, işlerinde ortaya çıkabilecek sorumluluklar, parasal sorunlar, aile bireylerinin sağlıkları, çocuklarının başına gelebilecek kazalar ya da arabanın tamiri, günlük ev işleri, randevularına geç kalma gibi sıradan olaylar karşısında aşırı üzüntü ve endişe duyarlar. Yaygın anksiyete bozukluğunda endişe duyulan konular değişkenlik gösterebilir.

Hastalarda soğuk nemli eller, ağız kuruluğu, terleme, bulantı, diyare, yutma güçlüğü, boğazda yumru hissi gibi anksiyetenin somatik bulguları ile birlikte, kolay yorulma, aşırı heyecan, konsantrasyon güçlüğü, irritabilite, kas gerginliği, uyku düzensizliği gibi belirtiler de bulunur. Kas gerginliğine bağlı olarak titreme, seğirme, kaslarda ağrı ve sızı ortaya çıkabilir.

Epidemiyoloji

Kadınlarda erkeklere oranla 2 kat fazla görülmektedir. Bir yıllık prevalansı % 3, yaşam boyu görülme riski % 5 civarındadır.

Seyir

Yaygın anksiyete bozukluğu olan bir çok kişi, kendisini bütün yaşamı boyunca anksiyöz ve sinirli hissettiğinden söz eder. Tedaviye başvuran hastalardan alınan bilgiler, bu hastalığın genellikle çocukluk ve ergenlikte başladığına işaret etmekte ise de, 20 yaş sonrasında da ortaya çıkabilir. Stresli durumlarda alevlenen, kronik, dalgalı bir seyir gösteren yaygın anksiyete bozukluğu tanısı koymak için belirtilerin en az 6 aydır devam ediyor olması gerekmektedir.

Ayırıcı Tanı

Yaygın anksiyete bozukluğu tek başına bir hastalık olarak kendini gösterebilirse de, sıklıkla panik bozukluğu, sosyal fobi, obsesif kompulsif bozukluk, hipokondriazis, anoreksiya nervoza gibi diğer hastalıklara ek olarak bulunur. Her bir hastalığın kendi semptomları doğrultusunda yaşanan anksiyete dışında yaygın anksiyete bozukluğu kriterleri de karşılanıyor ise, ek tanı olarak düşünülmelidir. Günlük olaylar karşısında yaşanan normal anksiyeteden ayırt etmek güç olabilir. Normal anksiyete kontrol altında tutulup, ertelenebilirken, yaygın anksiyete bozukluğunda kişi endişelerini kontrol edemediğinden yakınır ve işlevselliği bozulmuştur. Hastalık durumunda kişinin endişe duyduğu bir çok alan olmasıyla da normal anksiyeteden ayrılmaktadır.

Tedavi

Yaygın anksiyete bozukluğunun en etkili tedavisi psikoterapödik ve farmakolojik tedavinin birlikte uygulanmasıyla gerçekleştirilebilir.

Benzodiazepinler ve buspiron tedavi değeri en yüksek ilaçlardır. Benzodiazepinler sadece sıkıntı hissedilen durumlarda geçici (etkisi çabuk başlayan benzodiazepinler tercih edilmelidir) ya da psikososyal tedavilerin etkisini göstermesi için geçen sınırlı sürede sürekli uygulanabilir. Sürekli kullanımda, orta etkili benzodiazepinler tercih edilmeli, düşük doz ile başlanarak gerekirse doz yükseltilmeli, 2-6 haftalık tedaviden sonra 1-2 hafta içerisinde doz azaltılarak tedavi sonlandırılmalıdır. Benzodiazepinlerin bağımlılık, yoksunluk ve sedasyon etkisi kullanımlarını sınırlayan dezavantajlarıdır. Yaygın anksiyete bozukluğu olanların % 70-75’i tedaviden fayda gördüğü ve kendiliğinden tedaviye uzun süreler devam edebileceği için, hastalar bağımlılık hususunda uyarılmalıdır.

Buspiron yaygın anksiyete bozukluğunun tedavisinde ilk tercih edilecek ilaç olabilir. Bağımlılık yapma potansiyeli olmadığından uzun süre kullanılabilme avantajı sağlamaktadır. Etkisinin 2-4 hafta içinde ortaya çıkması en önemli eksikliğidir. 20-30 mg./gün dozunda yeterli etkiyi gösterebilmekle birlikte, dirençli olgularda dozu 30-60 mg./güne kadar artırmak gerekebilir. Daha önce benzodiazepin kullanan ve düzelme göstermeyen olgularda yarar sağlamadığı iddia edilmektedir.

Bu tedavilerden yararlanmayanlarda trisiklik antidepresanlar ya da b blokerler kullanılabilir. Dirençli hastalarda benzodiazepin + buspiron, Benzodiazepin + trisiklik antidepresan, buspiron + trisiklik antidepresan gibi kombinasyonlar denenebilir.





GENEL TİBBİ BİR DURUMA BAĞLI ANKSİYETE BOZUKLUĞU



Genel tıbbi bir duruma bağlı anksiyete bozukluğunun başlıca özelliği, genel tıbbi durumun doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı, klinik açıdan belirgin anksiyete semptomlarının olmasıdır. Anksiyete bozukluğu düşündürecek belirtilere neden olan birçok tıbbi hastalık vardır (Tablo-III). Genel tıbbi duruma bağlı gelişen anksiyete, tüm anksiyete bozukluklarını taklit edebilmekle birlikte, sıklıkla yaygın anksiyete bozukluğu, panik atak, ya da obsesif-kompulsif bozukluk şeklinde klinik görünüm verir. En sık panik, en nadir de fobik belirtiler ortaya çıkar. Hipertiroidizm, hipotiroidizm, hipoparatiroidizm, vitamin B12 yetersizliği durumlarında sıklıkla yaygın anksiyete belirtileri de tabloya eşlik eder. Graves hastalarının 2/3’ünde yaygın anksiyete bozukluğu belirtileri görülmektedir. Feokromositoma epizodik anksiyete atakları tarzında klinik görünüm verebilir. Beynin belirli bazı lezyonlarında, ensefalit geçirmiş olanlarda, sydenham koresi ve multiple sklerozda obsesif-kompulsif bozukluk belirtileri ortaya çıkabilmektedir. Kalp transplantasyonu bekleyen hastaların % 83’ünde, parkinson ve KOAH olanların % 25’inde panik bozukluğuna benzer belirtiler tespit edilmiştir. Epilepsi, kronik ağrı, primer bilier siroz olgularında da panik ataklar ortaya çıkabilmektedir. Tıbbi duruma bağlı anksiyete bozukluğu tanısını koymak için, klinik olarak belirgin anksiyete belirtilerinin olması, altta yatan tıbbi durumun klinik ve laboratuar bulgularla kesin olarak ortaya konması ve tıbbi durumun anksiyete belirtileri oluşturabileceğine dair literatür bilgilerinin bulunması gerekmektedir. Genel tıbbi durumun başlaması ile anksiyete semptomlarının da başlaması ve tıbbi durum iyileşince anksiyete semptomlarının da düzelmesi, tıbbi öyküde fonksiyonel anksiyete bozukluğunun olmayışı, geç yaşta başlaması ve anksiyete semptomlarının atipik özellikler taşıması anksiyete belirtilerinin tıbbi hastalığa bağlı olduğunun önemli ipuçlarıdır. Primer anksiyete bulguları genellikle 35 yaştan önce başladığından, bu yaşı geçmiş olanlarda ilk kez ortaya çıkan anksiyete bulguları var ise tıbbi hastalıklar araştırılmalıdır. Her tıbbi hastalık tanısı alanda yaşanabilen normal anksiyete ve anksiyete ile seyreden uyum bozukluğua yırıcı tanıda göz önünde bulundurulmalıdır.

Tedavide en etkili yaklaşım altta yatan tıbbi durumun düzeltilmesidir. Tıbbi durumun düzelmesine rağmen anksiyete belirtileri devam ederse, primer anksiyete bozukluklarında izlenen tedavi yöntemlerine başvurulmalıdır.



Tablo-III Anksiyete Bozuklu Oluşturan Tıbbi Hastalıklar

SOLUNUM SİSTEMİ
KOAH, astım pulmoner ödem, pulmoner emboli,

SİSTEMİK BOZUKLUKLAR
Kardivaskuler bozukluklara, kardiak aritmilere, pulmoner yetmezlik ya da anemiye bağlı hipoksik durumlar,

ENDOKRİN
Hipofiz, tiroid paratiroid, adrenal bezlerin disfonksiyonları, feokromositoma,

İnflamatuar hastalıklar
Lupus eritamatozus, romatoid artrit, poliarteritis nodoza, temporal arterit,

YETMEZLİK DURUMLARI
Vitamin B12 yetersizliği, pellegra,

NÖROLOJİK BozukluklaR
Serebral sifiliz, tümör, travma ve postkonküzyon sendromu, serebrovaskuler hastalıklar, subarahnoid kanama, ensefalit, multiple skleroz, Wilson hastalığı, Huntington hastalığı, migren, epilepsi

DİĞER BOZUKLUKLAR
Hipoglisemi, karsinoid sendrom, sistemik malign hastalıklar, premenstrual sendrom, kronik enfeksiyon ve ateşli hastalıklar, porfiria, infeksiyöz mononükleozis, posthepatit sendromu, üremi,






MADDE KULLANIMININ YOL AÇTIĞI ANKSİYETE BOZUKLUĞU


Madde kullanımına bağlı anksiyete bozukluğunun başlıca özelliği, kullanılan bir maddenin ki bu bir ilaç ya da toksin olabilir, doğrudan yol açtığı yargısına varılan anksiyete belirtilerinin olmasıdır. Madde kullanımına bağlı olarak ortaya çıkan anksiyete, panik atak, fobi, obsesyon ya da kompulsiyon şeklinde klinik görünüm verir. Tablo-III’de entoksikasyon ya da yoksunluk durumlarında anksiyete oluşturan maddeler sıralanmaktadır.

Ortaya çıkan belirtilerin primer anksiyete bozukluklarının tüm kriterlerini karşılaması beklenmemelidir. Madde kullanımına ya da yoksunluğuna bağlı olarak bir miktar anksiyete görülmesi normaldir. Beklenenden daha fazla düzeyde anksiyetenin ortaya çıkması, işlevsellikte önemli bozulmalara yol açması ve kullanılan maddenin böyle bir etki oluşturduğunun daha önceki araştırmalarla bilinmesi gibi şartların karşılandığı durumlarda, madde kullanımına bağlı anksiyete bozukluğu tanısı konmalıdır. Primer anksiyete bozuklukları ile madde kullanım bozukluğunun bir arada olma olasılığı da mevcuttur. Anksiyetenin sadece madde kullanımı ya da yoksunluğu durumu ile sınırlı olması, bazı maddelerin uzun etkili olmasından dolayı, madde kullanımına ara verdikten sonraki 4 hafta içerisinde ortaya çıkmaması ya da 4 haftadan uzun sürmemesi, geç yaşlarda ortaya çıkması, belirtilerin gerçek vertigo, denge, bilinç ve barsak denetim bozukluğu gibi atipik özellikler taşıması madde kullanımına bağlı anksiyete bozukluğu lehine değerlendirilmelidir. Anksiyete belirtilerinin madde kullanımına ara verdikten sonra 4 haftadan uzun sürmesi, kullanılan maddenin oluşturması beklenenden daha şiddetli olması, anksiyete bozukluğu öyküsünün olması ise primer anksiyete bozukluğuna işaret eden bulgulardır.

Bazen genel tıbbi durum nedeniyle ilaç kullanıldığı durumlarda da anksiyete belirtileri ortaya çıkabilir. Kullanılan ilaçların anksiyete oluşturduğu yönünde bilgi yok ise tanı tıbbi duruma bağlı anksiyete bozukluğu olmalıdır.





BAŞKA TÜRLÜ ADLANDIRILAMAYAN ANKSİYETE BOZUKLUĞU


Anksiyete belirtilerinin hakim olduğu ancak özgül bir anksiyete bozukluğuna ya da uyum bozukluğu kriterlerini karşılamayan durumlarda kullanılan bir tanıdır. Anksiyete ve depresyonun klinik açıdan önemli belirtileri olmasına karşın ne özgül bir anksiyete bozukluğunun ne de bir duygudurum bozukluğunun tanı ölçütlerini karşılamayan hastalıklar, kekeleme, parkinson hastalığı, vücut dismorfik bozukluğu gibi genel bir tıbbi durum ya da hastalığın etkileriyle ilişkili sosyal fobik belirtiler gösterenler, klinisyenin bir anksiyete bozukluğu olduğu kanısına vardığı ancak organik bir etiyoloji olduğu hususunda şüphe taşıyan olgularda başka türlü adlandırılamayan anksiyete bozukluğu tanısı kullanılmaktadır

Görüntüleme:4072, Cevaplar:23
Facebook'ta paylaş.

Alt 29-05-2008, 22:52 #2
Cynthia.
Sylvia Plath.

DİSOSİYATİF BOZUKLUKLAR



Bu gruptaki hastalıkların ayırıcı özelliği kimlik, bellek veya bilincin normal bütünleştirici işlevinde değişiklik olmasıdır. Son zamanlarda yaşanan olaylar kişinin bilinç alanından çıkar. Bu olayların özel koşullarda tekrar bilinçli hale getirilmesi olasıdır. Psikopatolojide işleyen temel düzenek disosiyasyondur. Bu düzeneğin temel niteliği kişiliğe ait bazı nitelik veya davranışların bireyin normal davranış biçiminden ayrılarak bağımsız olarak tek başına işlev görmesidir. Basit represyona göre burada daha yoğun bir unutma sözkonusudur. Disosiyasyon ancak bu şekilde olanaklı olur. Anksiyeteyi azaltıcı bir işlevi vardır. Disosiyasyonun ağır psikolojik travmalara karşı yanıt olarak ortaya çıkması onun önemli bir niteliğidir. Bireysel nedenler de işe karışmaktadır. Çocukluk döneminde kötü davranılma öyküsü ile disosiyatif belirtiler arasında belirgin bir ilişki bulunmaktadır. Fiziksel ve cinsel kötü davranılma ne kadar erkense ve ne kadar sıksa disosiyatif belirti düzeyi de o kadar artmaktadır.

Olguların önemli bir bölümünde bu olaylara karşı kısmi veya tam bir amnezi de bulunmaktadır. Bu, travmatik olaylarda bellek işlevinin değiştiğini düşündüren bir gözlem olabilir. Son yıllarda bu tür çocukluk anılarının gerçek olmayabileceği, bireysel algılama ve değerlendirmelerle de ilgili olabileceği düşünülmektedir. Bu kişilerde genellikle olgunlaşmamış ve ben merkezci bir kişilik vardır. Disosiyatif bozukluk olgularında sık olarak somatizasyon bozukluğu da izlenmektedir. Erken dönemlerde duygusal sorunlar sıktır. Histrionik, şizoid veya pasif özellikler gösterir. Psikiyatri hasta grubunda % 5- 10 oranında verilmektedir. Sıklıkla tanınmamakta -nadir olduğu düşünülerek-yanlış tanı konmaktadır.







Beş tipi vardır:

· Disosiyatif amnezi

· Disosiyatif kimlik bozukluğu

· Disosiyatif füg

· Depersonalizasyon bozukluğu

· Başka türlü adlandırılamayan disosiyatif bozukluk

Klinik olarak nadir görülen durumlardır. Kendilerini dramatik tablolar şeklinde gösterirler. İşlevselliği de önemli ölçüde etkiler.

Disosiyatif bozuklukların temel niteliklerini gösteren uyurgezerlik bir uyku bozukluğu olarak ele alınmaktadır.



PSİKOJENİK AMNEZİ



Bu bozukluk önemli kişisel bilgilerin ani olarak hatırlanamaması ile belirli bir durumdur. Organik bir nedene bağlı değildir ve olağan bir unutkanlıkla da açıklanamaz. Motor davranışlarda büyük bir bozukluk bulunmaz. Olgular genellikle belirtilerinin farkındadır. Ancak belirtiye karşı ilgisizlik gösterirler. Atak sırasında olgular yönelim bozukluğu, şaşkınlık ve amaçsız dolaşma gibi belirtiler gösterirler.

Epidemiyolojisi tam olarak bilinmemektedir. Ergenlerde ve genç kadınlarda sıktır. Yaşlılarda daha azdır. Stres altında artar. Savaş ortamında bulunan askerlerde % 5-8 oranındadır. Felaketlerde de artar. Ergenlik ve genç erişkinlik dönemindeki kadınlarda daha sıktır. Ailesel yatkınlık gösterilmemiştir. Bunlar dışında nadir görülen bir hastalıktır.

Dört tip bellek bozukluğu tanımlanmıştır:

1- Lokalize amnezi: Bir olay çevresindeki herşeyi unutma demektir. Bu olay genellikle rahatsız edici bir olaydır. Süresi saatler veya günler arasında değişir.

2- Yaygın amnezi: Yaşadığı herşeyi unutma şeklinde ortaya çıkar. Tüm anılar unutulmuştur.

3- Seçici amnezi: Kısa süreli ve bazı olaylarla sınırlıdır. Lokalize veya yaygın olarak ortaya çıkabilir.

4- Sürekli amnezi: Olaylar yaşanmasının hemen ardından unutulur. Yeni anılar bu nedenle oluşamaz. Bir başlangıcı vardır. Başlangıcından bulunulan ana dek herşey unutulmuştur.

Yaygın ve sürekli tip en sık izlenen tiplerdir. Amnezi sırasında şaşkınlık, yönelim bozukluğu ve amaçsız dolaşma olabilir. Kişi bellek kaybına ilgisizdir. Basit unutmadan farklı bir durumdur.

Bu bozukluk tipik olarak önemli psikolojik strese neden olan ve genellikle de olağan dışı bir olayın ardından ortaya çıkar. Yaşamı tehdit eden bir olay, ölüm veya yaralanmaya tanık olma, savaş, doğal afet vb. olabilir. Tablonun bitişi de başlaması gibi ani olur. Yinelemesi seyrektir.

Ayırıcı tanıda bellek bozukluğuna neden olan organik ruhsal bozukluklar akla gelmelidir. Organik bellek bozukluklarında düzelme yavaş olur. Daha çok yakın bellek bozulur. Nedenine bağlı olarak organik durumlarda sekel kalabilir. Kısa süreli bellek bozuklukları alkoliklerde bilinç kararması dönemleri ve amnestik sendrom şeklinde izlenmektedir. Alkole bağlı amnestik sendromda bellek bozukluğu yakın bellek ile sınırlıdır. Bbilindiği gibi bu Korsakoff Sendromu dolarak adlandırılır. Sıklıkla da Wernicke ensefalopatisinin ardından ortaya çıkar. Travmaya bağlı amnezi, öyküde travma olması ile ayrılır. Amobarbital görüşmesi ile belleğin düzelmesi sorunun duygusal kaynaklı olduğunu düşündürür. Psikojenik fügde de amnezi olur. Ayırım diğer belirtilere göre konur. Hastalık taklidinde de amnezi olabilir. Burada açık ikincil kazançlar sözkonusudur. Kafa travmaları, temporal lob epilepsisi, migren, geçici global amneziler karbon monoksit zehirlenmesi, hipoglisemi, halusinojen intoksikasyonu, halusinojenlere bağlı algı bozuklukları (flashback) ayırıcı tanıda akla gelmelidir.

Etiyolojide ağır psikolojik travmaların normal anımsama sürecini bozduğu düşünülmektedir.

Olguların çoğu stresli ortamdan uzaklaşınca kendiliğinden düzelir. Damar içi barbiturat ile bellek düzelebilmektedir. Ancak ilaç etkisi geçince bellek bozukluğu devam edebilmektedir. Psikoterapi de yararlıdır. Tedavide destekleyici tutum, cesaretlendirme, olayı serbest çağrışımla anımsatmaya çalışma ya da hipnoz yararlı olabilir. Düşük doz benzodiazepinler semptomatik yarar sağlayabilir.

Düzelmeden sonra altta yatan kişilik ve psikiyatrik sorunlar için psikoterapi uygulanmalıdır.





DİSOSİYATİF KİMLİK BOZUKLUĞU

(Çoğul kişilik Bozukluğu)



Daha önce çoğul kişilik bozukluğu olarak adlandırılan bu bozukluk diğer klinik durumlarla ilgili olarak görülmüştür. Histerinin bir belirtisi, şizofreninin bir biçimi olarak düşünülmüştür. Sınır kişilik ile bağlantı kuranlar da olmuştur. DSM sisteminde çok eksenli tanı sisteminin gelmesi ile de I. eksende yerini almıştır. Disosiyatif bozukluklar içinde yer alır. Hekimler arasında bu tanıyı koymaya karşı bir direnç vardır. Aynı kişide iki veya daha fazla kişilik bulunması ile belirli bir durumdur. Tanının geçerliliği ile ilgili tartışmalar devam etmektedir. Kişide herhangi bir tereddüde yer bırakmayacak şekilde aylar, yıllar boyu çoğul kişilik bozukluğu ölçütlerini karşılayan belirtiler olur. Herhangi bir zaman kesitinde bu kişiliklerden yalnız biri geçerlidir. Göreceli olarak hastalığın seyri sırasında bu kişiliklerden birisi baskın olur. Herbir kişilik iyi entegre olmuştur ve ayrı anıları olan karmaşık bir bütün oluşturur. Her kişiliğin kendine göre algılama, ilişki kurma, çevre ve kendisi ile ilgili algıları hususunda devamlılık gösteren kendine özgü özellikleri vardır. Kişiliklerden birinden diğerine geçiş ani olur. Genellikle de bu geçişlerde bir stres etkeni bulunur. Klasik olgularda herbir kişiliğin kendine özgü anıları, davranış biçimleri, sosyal ilişkileri vardır. Gizli çoğul kişilik bozukluğunda belirtiler stres veya anılarla tetiklenerek ortaya çıkar. Bazen de kendi çocukları kendisinin travmatize olduğu yaşa geldiğinde çıkar. Travmatize edenin hastalanması veya ölmesi ile de belirtiler ortaya çıkabilir. Erişkin dönemde obje kaybı, tecavüz, savaş, şiddete tanıklık etmek, kafa travmaları vb. sonucu ortaya çıkabilir. Çocukluk anılarını anımsama güçlüğü, gerçek dışılık duyguları, geriye dönüşler, boşluk duygusu, kafasının içinde birtakım sesler duyma biçiminde belirtiler olur.

Kişilikler birbirine zıt nitelikler gösterebilir. Orijinal kişilik diğerinden habersizdir. İki veya daha fazla alt kişilik olduğu durumlarda bunlar değişik derecelerde birbirinden haberli olabilir. Kişiliklerden birinde uyum genellikle iyi olur. Her bir kişilikte birbirinden farklı fizyolojik ve psikolojik özellikler olur. Alt kişiliklerden birinde bir ruhsal hastalık olabilir. Kişilik sayıları iki ile yüzden fazla arasında değişmektedir. Olguların yaklaşık yarısında kişilik sayısı on veya daha azdır. Her yaşta olmakla birlikte ergenlikten önce seyrektir. Çocukluk çağında fiziksel kötü davranılma ve ağır duygusal travmalarla ilgili gibi görünmektedir. İşlevsellikte bozulma değişkenlik gösterir. Süregen olup tam düzelme olmaz. Bazen kişilikler arasındaki tek fark anı ve becerilerdeki farklılıklardır.

Çocuk ve ergenlerde tamamen gelişmiş birbirinden ayrı kişilikler erişkinler kadar sık değildir.

Çoğul kişilik bozukluğunda kişilikler arasında görsel işlevler, cilt iletimi, solunum, cilt sıcaklığı ve kalp hızı gibi otonomik paramatrelerde de farklar bulunmaktadır. Öğrenme ve bellek işlevleri de farklı olabilmektedir.

Diğer kişilik bozuklukları ile birlikte olması klinik tabloyu karıştırabilir. Paranoid nitelikler çoğul kişilik bozukluğunda da sık olarak izlenmektedir. Bazen travma anıları sanrısal sistemle birleşebilir. Şizoid nitelikler çoğul kişilik bozukluğunda sık olarak bildirilmektedir. Ancak çoğul kişilik bozukluğunda bu nitelikler herzaman aktif bir olaydır. Şizotipal kişilik bozukluğunda izlenebilen depersonalizasyon, derealizasyon ve gerçekdışılık algısı gibi belirtiler çoğul kişilik bozukluğunda da izlenir. Ancak amnezik dönemler, fügler, zamanın akışında duraklama, ağır bellek bozuklukları, şizotipal kişilik bozukluğunda olmaz. Çoğul kişilik bozukluğu histrionik ve narsisistik özellikler gösterebilir. Bazı araştırmalarda çoğul kişilik bozukluğunun sınır kişilik bozukluğu özelliklerini karşılama oranı % 60-70 oranında verilmektedir. Çoğul kişilik bozukluğunu özel bir sınır kişilik olarak değerlendirenler de vardır. Antisosyal özellikler çoğul kişilik bozukluğunda sıktır. Sakınma çoğul kişilik bozukluğunda temel uyum yollarından biridir. Genel olarak çoğul kişilik bozukluğunun A kümesi kişilik bozuklukları ile birlikte olması halinde gerçeği değerlendirme yetisi daha fazla bozulmaktadır. B ve C kümesi temelde gelişimsel bozukluklar olup çoğul kişilik bozukluğu bu süreçler de etkiler.

Bu hastalıkta somatizasyon bozukluğu, major depresyon, sınır kişilik bozukluğu, depersonalizasyon bozukluğu ve disosiyatif amnezi diğer tanı gruplarına göre (şizofreni, panik bozukluğu, kompleks parsiyel epilepsi vb.) sıktır.

Etiyolojisi tam olarak bilinmemektedir. 19. yy başında çoğul kişilik bozukluğu serebral dominans değişikliği ile açıklanmıştır. Daha sonra epilepsi, öğrenme, otohipnoz gibi düzenekler önerilmiştir. Erken çocukluk yaşantıları tüm disosiyatif bozuklukların etiyolojisinde önem taşımaktadır. Genel olarak disosiyatif bozukluklarda ebeveynlerden arken ayrılma % 26.4, ebeveynler arası şiddete tanıklık % 30.1, fiziksel kötü davranılma % 23.6, cinsel kötü davranılma % 34.6, 16 yaştan önce tecavüz % 11.7, cinsel ve fiziksel kötü davranılma % 42.1 olarak bulunmaktadır. Kuramsal olarak böyle bir bozukluğun travmaların etkilerinden bireyi koruduğu ileri sürülmektedir. Kadınlarda doğum sonrası da ortaya çıkabilmektedir. Değişik kişiliklerin bazı dürtülere karşı savunma veya onların ifadesini temsil ettiği düşünülebilir. Bazen kişiliklerden biri diğerinin tam zıttı olabilir. Temel düzenek disosiyasyon olmakla birlikte ikinci kişiliğin oluşumunda özdeşimin de rolü olabilir. Bazı bilimadamları ise iyatrojenik etkenler üzerinde durmaktadırlar. Disosiyasyon sırasında olasılıkla anılar daha farklı bir biçimde depolanıp korunmakta, bu da yeni bir kişilik şeklinde yaşanmaktadır. Yineleyen travmaların limbik devreleri değiştirmesi diğer bir olasılıktır.

Ayırıcı tanıda şizofreni akla gelmelidir. Şizofrenikler çoğul kişiliğe benzer sanrılar, ikinci kişilikle ilgili işitsel varsanılar belirtebilir. Hastalık taklidinden ve psikojenik fügden ve disosiyatif amneziden de ayrılmalıdır. Taklitte açık bir ikincil kazanç vardır. Bellek bozukluğuna neden olan tıbbi ve nörolojik hastalıklar (alkol yoksunluğu ve intoksikasyonu, toksik durumlar, bolik nedenler ve enfeksiyonlar, otoimmün hastalıklar, kafa içi tümörler), yapay bozukluk akla gelmelidir. Histeri ile de karışabilir.

Çoğul kişilik bozukluğunun tanınması standart muayene yöntemleri ve ölçeklerin gelişimi ile artmıştır. Disosiyatif Yaşantılar Ölçeği, Disosiyatif Bozukluklar Görüşme Çizelgesi, DSM III Yapılandırılmış Görüşme Çizelgesi bu amaçla geliştirilen yöntemlerdir. Değişik merkezlerde bu ölçekle yapılan araştırmalar benzer sonuçlar vermektedir. Genel olarak geçerliği ve güvenilirliğinin yüksek olduğu kabul edilmektedir. Ancak bazı yazarlar bu çağdaş ölçütlerin büyük ölçüde müphem olduğunu ve buna bağlı olarak bu tanının gereğinden fazla konduğunu ileri sürmekte ve tanı ölçütlerinin değiştirilmesi gerektiğini savunmaktadırlar.

Dağılımı ve görülme sıklığı tam olarak bilinmemektedir. Ergenlik dönemi ve genç kadınlarda daha sıktır. Ailesel yatkınlık yoktur. Son yıllarda eskisi kadar seyrek olmadığı görülmektedir. Hastane ortamında sık görüldüğü kabul edilmektedir. Tanınması, bu konuda kuşku duyularak araştırılmasına bağlıdır. Tedaviye dirençli olgularda akla gelmeli ve araştırılmalıdır. Değişik serilerde hastanede yatan olgularda DSM IV yapılandırılmış görüşmesi ile saptanan oran % 1 kadardır. Başka araştırmalarda değerlendirme yöntemlerindeki farklılığa bağlı olarak % 15.3'e dek çıkmaktadır. Ülkemizde yatan hastalar arasında oran % 5.4 olarak verilmektedir. Ülkemizde Sivas'ta geniş bir örneklem grubu ile yapılan bir araştırmada disosiyatif kimlik bozukluğu % 0.4 oranında bulunmuştur. 1980 yılı başına dek toplam bildirilen olgu sayısı 200 iken bunu izleyen on yıllık dönemde 20.000 tanı konmuştur. Çocukluk çağında başlamakla birlikte uzun süre tedaviye getirilmez. 9/1 oranında kadınlarda sıktır. Bu olgulara ruh sağlığı birimlerine başvurduktan ortalama 8.2 yıl sonra tanı konmaktadır. Gerçek tanıları konmadan önce değişik psikiyatrik ve nörolojik tanılar almaktadırlar. Olguların önemli bir bölümü travma sonrası stres bozukluğu ölçütlerine de uyar.

Çoğul kişilik bozukluğu olgularında depresyona uyan ve çok sayıda başka türlü bilişsel çarpıtmalar vardır. Bu nedenle bilişsel yeniden yapılanma terapotik açıdan yarar sağlar. Başlangıçta hekim hastanın otomatik düşüncelerini ayrıntılı olarak öğrenir, ardından tek tek işler. Yoğun psikoterapi bazı olgularda etkin olabilmektedir. Tanıdan sonra öncelikle kişilik sistemleri tanınır. Ego güçleri değerlendirilir. Travma üzerinde durulur. Son aşama bütünleştirme ve birleştirme aşamasıdır. Bazı olgular hipnozdan yararlanabilir.

Eşlik eden belirtilere uygun ilaç seçilmelidir. Genel olarak hastaneye yatırılmaları gerekmez. Ancak intihar düşünce ve eylemleri, kendini yaralama, anksiyete, depresyon ve saldırganlık olasılığı varsa yatırılmaları gerekir.



DİSOSİYATİF FÜG



Evden, iş ortamından ani ve beklenmeyen biçimde uzaklaşma, seyahat etme, yeni bir iş ve kimlik edinme ile belirli bir durumdur. Hasta sanki bir şeyden kaçıyor gibidir. Ancak bunun farkında değildir. Füg sırasında geçmişini anımsamaz. Düzelmenin ardından da füg sırasında olanları anımsamaz. Hastalarda açık yönelim bozukluğu ve şaşkınlık hali olmakla birlikte bu tanı organik nedenlerin varlığı halinde konmaz. Tipik olgularda insan ilişkileri kısıtlıdır. Kimlik gelişimi yetersiz olup füg süresi de kısadır. Nadiren yeni ve yeterli bir kimlik gelişir. Yeni bir yere yerleşebilir ve karmaşık işlere girebilir. Füg durumlarında oluşan amnezi herzaman olaylara karşı seçici amnezi biçiminde olmayabilir. Bu gözlemler füg durumundaki amnezinin nörolojik kökenli global bir amnezi olduğu düşüncesi ile çelişmektedir.

Ağır alkol alımı füg için yatkınlık yaratır. Seyri psikojenik amneziye benzerlik gösterir. Hastalık sık olarak bir stres etkenine koşut olarak gelişir. Görülme sıklığı tam olarak bilinmemektedir. Nadirdir. Savaş, doğal afet ve yoğun kişisel kriz durumlarında ortaya çıkar. Cinsiyete göre dağılımı ve ailesel özellikler bilinmemektedir. Süresi de kısadır. Saatler ve günler arasında değişir. Seyrek olarak atak aylarca sürer. Karmaşık sosyal etkinlikleri içerir. Düzelme genellikle kendiliğinden, hızlı ve tam olur. Yinelemeler ise nadirdir.

Organik ruhsal bozukluklardan ayırım yapılmalıdır. Evden beklenmedik şekilde ayrılma organik ruhsal bozukluklarda seyrektir. Oluştuğunda ise amaçsız bir haldedir.

Psikojenik fügdeki bellek bozukluğu psikojenik amnezidekine benzeyebilir. Ancak amnezide amaçlı seyahatler ve yeni bir kimlik edinme olmaz.

Kompleks parsiyel nöbetlerde kısa süreli seyahatler, yeni bir kimlik ve bir stres etkeni ile bağlantı olmaz.

Hastalık taklidinde bu bozukluğa benzer belirtiler olabilir.

Burada işleyen disosiyatif düzenekleri disosiyatif amnezidekine benzetmek mümkündür. Ayırıcı tanıda göz önüne alınması gereken hastalıklar da onunla aynıdır.

Psikojenik füg olgularında kişiyi stres etkenlerine karşı duyarlı hale getiren organik ve diğer ruhsal bozukluklar olabilir.

Destekleyici bakım dışında özel bir tedavi de gerekmez. Bulunulan duruma göre çevresel manipülasyonlar veya destekleyici psikoterapi stres etkeni ile ilgili sorunları çözmeye ve uyuma yardım eder.



DEPERSONALİZASYON BOZUKLUĞU



Depersonalizasyon bozukluğu DSM IV'de başka bir ruhsal bozukluğa bağlanamayan, yoğun sıkıntıya neden olan bir veya daha fazla depersonalizasyon dönemlerinin varlığı ile belirlidir. Olgularda ani ve geçici bir biçimde bireysel gerçeklik duygusunda değişiklikler olur. Kendi bedeninden veya ruhsal süreçlerden ayrılma ve bu olayları dışarıdan üçüncü bir kişi gibi gözleme belirtileri olur. Zihinsel süreç ve duygularında mekanikleşme duygusu yaşanır. Rüyadaymış gibi bir durum olur. Gerçeği değerlendirme sağlam kalır. Değişik yabancılaşma duyguları ve bedenin fiziksel niteliklerinin değiştiği duyguları olasıdır. İfade edilmesi güç duygular olabilir. Kendi varlıklarını veya çevreyi inkar edebilirler. Değişik otomatizmalar veya anesteziler izlenebilir. Bu tanı bu belirtinin diğer bir ruhsal bozukluğa bağlı olması durumunda konmaz. Normal kişilerde stres, yorgunluk ve uyku deprivasyonu gibi durumlarda da izlenebilir. Sık olarak derealizasyonla birliktedir.

Depersonalizasyon diğer bir ruhsal bozukluğa bağlı olarak ortaya çıktı ise dönemlerin sıklığı ve yoğunluğu birincil bozukluğun belirtilerine koşut gider. Hafif depersonalizasyon dönemleri herhangi bir ruhsal bozukluğu olmayanlarda da olasıdır. Belirtiler mesleki ve sosyal işlevselliği bozmuyorsa, tekrarlıyor olsa bile bu tanı konmamalıdır.

Şizofreni, affektif bozukluk, organik ruhsal bozukluk, anksiyete bozuklukları, kişilik bozuklukları, travma sonrası stres bozukluğu, halusinojen intoksikasyonları, depresyon, temporal lob epilepsisi ve diğer beyin hastalıkları gibi durumlarda depersonalizasyon olabilir. Bu bozuklukların olması durumunda depersonalizasyon tanısı konmaz. Bir belirti olarak değerlendirilir.

Bu bozukluğun nörofizyolojik bir temeli olduğu düşünülmektedir. Beyin tümörleri veya epilepsi olgularında bu hastalıklara bağlı olarak depersonalizasyon olabilir. Temporal lob korteksinin elektriksel olarak uyarılması depersonalizasyona neden olabilmektedir. LSD gibi psikotomimetik maddeler gerçeklik algısında önemli değişikliklere neden olur. Dinamik açıdan benliğin gerçek dışı gibi algılanmasının anksiyeteden benliği koruyan bir yanı olduğu düşünülebilir. Stres ve savaş ortamlarında artar. Analitik ekol depersonalizasyonu dürtülere karşı savunma olarak görür.

Bu bozukluğun prevalansı, cinsiyete göre dağılımı ve ailesel dağılımı hususunda yeterli veri bulunmamaktadır. Depersonalizasyon bozukluğunun prognozu ile ilgili çalışmalar da çok azdır.

Tedavisi ile ilgili bilgiler yetersizdir. Destekleyici ve içgörü yönelimli psikoterapi önerilir. Eşlik eden belirtilere yönelik ilaç verilir. Antipsikotik ilaçlar yararsızdır.



BAŞKA TÜRLÜ ADLANDIRILAMAYAN DİSOSİYATİF BOZUKLUK



1- Disosiyatif trans durumları: Bu çevreye yanıtsızlık ve hareketsizlik ile belirli psikolojik stupor halidir. Ani olur, ardından amnezi gelir. Bir iş ve obje üzerinde olağan dışı odaklaşma ile oluşabilen benzer yaşantıları da içerir.

Amok, koro, latah, piblokto vb. gibi kültüre özgü durumlar bu grup içinde ele alınmaktadır.

2- Ganser sendromu: Yapay bozukluklar içine de sokulabilmektedir.

3-Gerçekdışılık duygusu: Kendini gerçekdışı olarak algılama, derealizasyon ile birliktedir.

4- Derealizasyon: Tipik olarak dış çevrenin değiştiği algısı vardır. Değişiklik büyüklük ve şekil yönünden olabilir. Bazen de diğer insanların otomatikleştiği, mekanikleştiği, insanlıktan çıktığı veya ölü oldukları algıları olabilir. Bu algılara anksiyete, baş dönmesi, delirme korkusu, depresif duygular, obsesif düşünceler veya zaman algısında subjektif değişiklik algıları eşlik eder.

Atak ani olarak başlar ancak düzelmesi yavaş olur. Belirti süresi dakikalar sürer. Tüm belirtilerin kaybolması ise saatler alabilir. Prognoz hastanın motivasyonuna, benlik güçlerine, hastalığın süresine ve ikincil kazançlara bağlıdır. Genellikle de ergenlik döneminde başlar. Seyri süregen olup remisyon ve alevlenmelerle seyreder. Belirtileri anksiyete ile artar. Çevresel nedenlerle bağlantı varsa prognoz iyidir.

4-Yabancılaşma duyumu: İnsanlardan, çevreden veya düşüncelerinden kopma duyumudur. Paramnezi, distorsiyon ve anıların çarpıtılmasını içerir.

5- Büyülenme veya fiksasyon: Uzun süre bir objeye odaklaşan kişilerde ortaya çıkan bir durumdur. Buna pilotları ve radar operatörlerini örnek verebiliriz.

Facebook'ta paylaş.

Alt 29-05-2008, 22:53 #3
Cynthia.
Sylvia Plath.

ŞİZOFRENİK BOZUKLUK



Şizofreni, DSM IV‘te altı aydan uzun süren, en az bir ay hezeyan, halüsinasyon, desorganize konuşma, dezorganize veya katatonik davranış ve olumsuz belirtilerden iki veya daha fazlasının olduğu bir bozukluk olarak tanımlanmaktadır.

Son zamanlarda şizofreni de beyin görüntüleme teknikleri, atipik antipsikotiklerin bulunması, hastalığı etkileyen psikososyal faktörlerin yeniden gözden geçirilmesi ve sorgulanmasıyla çok büyük ilerlemeler kaydedilmiştir.

Manyetik rezonans görüntüleme teknikleri ve hassas nöropatolojik teknikler şizofreni de bozukluğun limbik sistem de olduğunu göstermektedir. Amigdala, hipokampüs, parahipokampal girus patolojileri hastalığın kaynağı olarak görülmektedir.

Minimal yan etkileri olan klozapin, risperidon , olanzapin , ketiyapin gibi atipik antipsikotiklerin bulunması ; bu ilaçlarla yapılan araştırmalar ikinci önemli gelişmedir.

Şizofrenide ilaç tedavisinin iyi sonuçlar vermesi, etiyolojide biyolojik eğilimin büyük kabul görmesine neden olmuştur. Bu nedenle şizofrenide başlangıç, relaps ve tedavi sonucunu etkileyen psikososyal faktörler yeniden gözden geçirilmeye başlanmıştır.



TARİHÇE
Şizofreni tarihinde iki önemli isim, Emil KRAEPELIN ( 1856 - 1926 ) ve Eugen BLEULER’dir ( 1857 - 1939 ) . Fransız psikiyatrist Benedict MOREL ( 1809 - 1873 ), Adölosanda başlayan hastalığın yıkımla (deteriorasyonla) sonuçlanmasından dolayı şizofreniye Demans Prekoks adını vermiştir. Karl KAHLBAUM ( 1829 - 1899 ) katotonik şizofreniyi, Ewold HECKER ( 1843 - 1909 ) aşırı garip acayip ( bizarre ) davranışlarla seyreden desorganize ( hebefrenik) şizofreniyi tanımlamıştır.

Emil KRAEPELİN

Kraepelin, şizofrenik bozukluğun kognitif sürecini Demans, erken başlangıcını Prekoks olarak vurgulamıştır. Demans prekokslu hastalar uzun dönemde kötüleşen bir süreci vurgulamak için kullanılmıştır. Klinik olarak yaygın halüsinasyon ve hezeyan semptomları hastalığın akut dönem belirtileri olarak tanımlanmıştır. Kraepelin bu hastalığı manik depressif psikozdan ve sistemli perseküsyon hezeyanlarının olduğu, yıkıma (deteriorasyona) gitmeyen paranoyadan ayrılması gerektiğini vurgulamıştır. Kraepelin bu hastaların % 4’ünün tamamen iyileştiğini, % 13’ünün anlamlı remisyonlar gösterdiğini belirtmiştir.

Eugen Bleuler
E. Bleuler literatürde ilk kez demans prekoks yerine şizofreni terimini kullanmıştır. Kraepelin ‘in ileri sürdüğü gibi her hastada yıkımın ( detoriorasyonun ) olmadığını; duygu, düşünce ve davranışta yarılmayı (skizis) ortaya atmıştır. Şizofrenide çağrışımlarda (Assosiasyonda) enkoherans, duygulanımda (Affektivitede) küntlük, duygu düşünce ve davranışta ikilemler (Ambivalans) , kişinin dış alemden çekilerek kendi iç alemine dönmesi (Autism) 4 A belirtisinin olduğu birincil ; hezeyan, halüsinasyonlar ve diğer belirtileri ikincil belirtiler olarak değerlendirmiştir.

Diğer Teorisyenler
Psikobiyolojinin ve modern psikiyatrinin kurucuları olan Meyer, Sullivan, Longfield ve Schneider şizofreninin ve diğer ruhsal hastalıkların yaşam stresine karşı tepki olarak geliştiğini ileri sürerek “Reaksiyon” terimini kullanmışlardır. İnterpersonel psikoanalitik okulun kurucusu Sullivan, şizofrenide hem bir semptom, hem de bir neden olarak sosyal izolasyon olduğunu vurgulamıştır. Kretschmer şizofreninin daha çok astenik, atletik, displastik tiplerde; bipolar bozukluğun ise daha çok piknik tiplerde görüldüğünü vurgulamıştır.

G. Longfield, şizofreni ve şizofreniform psikoz ayırımını yapmıştır. Şizofrenide, depersonalizasyon, otizm, duygusal küntlük, sinsi başlangıç, derealizasyon, gerçeği deneme etme yeteneğinin bozukluğunu vurgulamıştır. Schneider, şizofrenide birincil ve ikincil dereceden semptomları belirtmiştir. Birinci dereceden semptomlar a .kendi düşüncelerinin yüksek sesle söylendiğini işitme, b. kendisine emir veren yönlendiren seslerin işitilmesi, c. kendisiyle kavga eden tartışan seslerin işitilmesi, d. Somatik pasivite, e.düşünce çalınması, f. Düşünce yayınlanması , g. Düşünce sokulması, h. Hezeyansal algılar, ı. Duygu, düşünce ve davranışta kontrol edilme ve etkilenme hezeyanları.

Bu semptomlar daha sonra DSM’lere de kaynak teşkil etmiştir.

EPİDEMİYOLOJi
Şizofreninin genel popülasyonda görülme sıklığı yaklaşık % 1 ‘dir. Genellikle 25 yaş öncesi başlar (%50). Bütün sosyal sınıflarda görülür. Kadın ve erkeklerde aynı orandadır. Erkeklerde kadınlara göre daha erken yaşlarda başlar. Hastalığın başlama yaşı erkeklerde 15–25, kadınlarda 25–35 dir. 10 yaşından önce 50 yaşından sonra nadirdir. Bazı çalışmalarda erkeklerde olumsuz semptomların kadınlara oranla daha belirgin olduğu, kadınların sosyal ilişkilerinin erkeklere göre daha iyi olduğu belirtilmiştir. Şizofrenik hastalarda tedavinin gidişi genel olarak kadınlarda daha iyi olduğu yönündedir.

Şizofreni kuzey yarıkürede ocak–nisan, güney yarıkürede haziran-eylül aylarında doğanlarda daha sık görülmektedir. Bu gözlemleri açıklamak için değişik varsayımlar ileri sürülmüştür. Bunlar viral hipotez veya mevsime özgü risk faktörleri şeklindedir.

Şizofrenik hastalarda % 50 oranında intihar girişimi görülür. Bunların %10-15”i ölümle sonuçlanır. İntihar, şizofrenik hastalarda yaygın ölüm nedenlerinden biridir. Sigara, alkol kötüye kullanımı da sık görülmektedir. Nüfusu bir milyondan fazla kentlerde yaşayanlarda, şizofreni görülme sıklığı daha fazladır. Bu durum sosyal stressörlerin, riskli kişilerde şizofreni gelişimine neden olduğu şeklinde yorumlanmaktadır. Şizofreni tüm kültürlerde ve tüm sosyoekonomik toplumlarda görülmektedir. Ancak endüstrileşmiş ve düşük sosyoekonomik toplumlarda daha fazla görülmektedir. Bu teoriler de değişik hipotezlerle açıklanmaya çalışılmaktadır.

ETİYOLOJİ
Tek bir hastalık olan şizofreni , klinik görünüşü, etiyolojisi, seyri ve tedaviye cevabı ile farklı bir hastalık gibidir.

Stres yatkınlık modeli
Bu teoriye göre, biyolojik, psikososyal ve çevresel etkenler hastalığın ortaya çıkışında birlikte rol oynamaktadır. Bu modelde, kişinin stres karşısında şizofreni semptomlarının gelişmesine neden olan özel bir yatkınlığı vardır. Genel bir stres yatkınlık modelinde, yatkınlık veya stres biyolojik, çevresel veya her iki etkenden de kaynaklanıyor olabilir. Hastalığın ortaya çıkışında çevresel olarak enfeksiyon gibi biyolojik bir etken veya stresli bir aile ortamı veya yakın birinin ölümü gibi psikolojik bir etken olabilir. Yatkınlığın biyolojik temeli madde kullanımı , psikososyal stresler ve travma gibi epigenetik etkenlerle ayrıca şekillenebilir.

Biyolojik etkenler
Şizofrenin nedeni bilinmemektedir. Ancak son yıllarda şizofreninin biyolojik etiyolojisinde beyinde limbik sistem, frontal korteks ve bazal gangliayı içeren bazı alanların patolojisi üzerinde durulmaktadır. Özellikle limbik sistem, primer patolojinin odağı olarak görülmektedir. Kendi aralarında bağlantıları olan bu üç alandan birindeki patoloji diğer alanlarda fonksiyon bozukluklarına neden olabilir .

Beyinde oluşan nöropatolojik bir lezyon ve lezyonun çevresel ve sosyal stressörlerle etkileşimi gönümüzdeki aktif araştırmaların ilgi alanıdır. Beyinde anormallik oluşmasının temeli, anormal gelişme (gelişme sürecinde nöronların radial glial hücreler boyunca anormal göçü (migrasyonu) veya gelişme tamamlandıktan sonra nöronların dejenerasyonuna (örneğin huntington hastalığında görüldüğü gibi hücerelerin erken ölümüne) bağlı olabilir. Bununla beraber tek yumurta ikizlerinde % 50 lik diskordans hızı çevre ve şizofreni gelişimi arasındaki çok az anlaşılmış olan etkileşim gerçeğini dolaylı olarak göstermektedir. Diğer yandan gen aktarımını düzenleyen faktörler yeni anlaşılmaya başlanmıştır. Tek yumurta ikizleri aynı genetik bilgiye sahip olmalarına rağmen yaşamları sırasında farklı gen regülasyonu belki de tek yumurta ikizlerinden birinin şizofreni diğerinin olmamasına neden olmaktadır.

.

Dopamin Hipotezi

Şizofreninin etiyolojisinde dopaminerjik hiperaktivite üzerinde durulmaktadır. Dopamin reseptör antagonisti olan antipsikotik ilaçların tedavide yararlı olması; amfetamin kokain gibi dopamin hiperaktivitesine neden olan ilaçların şizofreni benzeri bozukluğa yol açması bu hipotezin ortaya çıkmasına neden olmuştur. Bu teoride dopamin hiper-aktivitesinin , dopamin fazla salınımına mı, yoksa çok sayıda dopamin reseptörüne mi veya bu mekanizmaların kombinasyonuna mı bağlı olduğunu söylemek mümkün değildir. Ayrıca bu teoride mezolimbik ve mezokortikal yollar üzerinde durulmasına rağmen, bu bozuklukta beyindeki hangi dopamin yollarının etkin olduğu da bilinememektedir. Şizofreni fizyopatolojisinde önemli rol oynayan dopamin boliti olan HVA plasma konsantrasyonlarıyla ölçülmektedir. Ön çalışmalarda plasma HVA konsantrasyonunun SSS HVA konsantrasyonu arasındaki paralellik gösterilmiştir. Yapılan çalışmalar tedavi öncesi HVA konsantrasyonun pozitif semptomların şiddeti ile, antipsotik ilaçlara tedavi yanıtı arasındaki pozitif ilişkiye işaret etmektedir. Plazma HVA çalışmaları , antipsikotik tedavi ile plazma HVA düzeyinin geçici bir artıştan sonra düzenli olarak azaldığını; bununda iyileşmeye paralel olduğu yönündedir.

Şizofrenide dopamin hipotezi üzerinde yoğun bir şekilde çalışmalar devam etmektedir. D1 reseptörünün olumsuz semptomlardaki rolü D1 reseptör antagonistlerinin tedavide kullanılmasına neden olmuştur. Yakın zamanda keşfedilen D5 reseptörü ile D1 ilişkisi dikkatli incelenmesi gereken bir alan olarak görülmektedir. Benzer şekilde D3 ve D4 reseptörlerinin D2 ile ilişkileri spesifik agonist - antagonist çalışmalarına ışık tutacaktır. Bir çalışmada şizofrenik hastaların postmortem beyin örneklerinde D4 reseptörlerinde artış bildirilmiştir. Bu da incelenmesi gereken diğer bir alan olarak görülmektedir.

Şizofrenide dopamin hipotezi 20 yıldan beri araştırılmaktadır. Ancak bu hipotezde iki büyük problem vardır. Birincisi dopamin antagonistleri tüm psikozların tedavisinde ve ajitasyonun yatıştırılmasında etkilidir. Bu nedenle dopaminerjik hiperaktivite şizofreniye özgü değildir. İkincisi bazı elektrofizyolojik bulgular uzun süre antipsikotik kullanımına bağlı olarak dopaminerjik nöronlarda ateşleme hızında bir artışa neden olduğunu göstermiştir. Bu bulgular şizofrenide başlangıçta hipodopaminerjik bir durumun da olduğuna işaret etmektedir.



Diğer Nörotransmitterler

Şizofreni araştırmalarında dopaminin çok fazla ilgi çekmesine rağmen; diğer nörotransmitterler üzerinde de durulmaktadır. Şizofreni heterojen bir hastalık olmasından dolayı değişik nörotransmitterlerde ki anormalliklerin benzer davranış sendromlarına yol açması doğaldır. Örneğin serotonini etkileyen LSD gibi halüsinojenik bir madde ve yüksek dozlarda dopamini etkileyen amfetamin gibi şizofreniye benzer semptomlara yol açarlar.

Nörobiyolojik araştırmalar tek bir nöronun birden fazla nörötransmitter taşıdığı ve nörotransmitter reseptörlerinin yarım düzineden fazla nörötransmittere sahip olduğunu göstermiştir. Bu nedenle nörotransmitterler karmaşık etkileşim içindedirler. Bu etkileşim nedeniyle anormal fonksiyonlar bir tek nörotransmitterdeki değişiklikten de kaynaklanabilir.

Serotonin Hipotezi
Serotonin-dopamin antagonist (SDA) ilaçların (klozapin, risperidon, sertindol, ketiyapin vb ilaçların) güçlü serotonerjik aktivite gösterdiklerinin ortaya konulması dikkatleri serotonin üzerine yoğunlaştırmıştır. Psikotik semptomların yatışmasında ve D2 reseptör blokajı sonucu oluşan hareket bozukluklarının düzelmesinde 5HT2 reseptör blokajının önemli rol oynadığı özellikle vurgulanmaktadır. Her bir serotonin - dopamin antagonisti ilacın reseptör profili incelendiğinde reseptör profillerinin ve 5HT2 - D2 oranlarının farklılıklar gösterdiği ancak tümünün de serotonin üzerinde daha etkili olduğu bulunmuştur. Klozapinin en yüksek duyarlılığı histamin reseptörlerinedir. Ketiyapin en sık alfa 1 adrenerjik reseptörlerine bağlanır. Ziprasidon grubun 5HT1 reseptörleri ile güçlü etkileşimi olan tek üyesidir. Bu ilaçlar arasında 5HT2 - D2 oranı bakımından 100 kata varan farklılıklar bulunmaktadır. Ancak bu grup ilaçlar reseptör profili bakımından çok az değişiklikle daha yüksek etkinliğe sahip olabilirler. Sonuç olarak şizofrenide bir çok nöromediatör sistemin rol oynadığı sistemlerin bir denge halinde karşılıklı olarak etkileştiği, şizofrenin de bu etkileşimin rol oynadığı antipsikotik ilaçların bu nöromediatör sistemlerden herhangi birini etkileyerek yeniden dengenin kurulmasına yardımcı olduğunu söylemek mümkün gibi görülmektedir. Duygu durum bozukluğu ile ilgili araştırmalarda vurgulandığı gibi şizofreni hastalarında görülen suisidal ve impulsif davranışlarda da serotonin etkisi bulunmaktadır.



Norepinefrin

Çeşitli araştırıcılar uzun dönem antipsikotik kullanımının Lokus Serolousta noradrenerjik nöronların aktivitesini azalttığını ve bazı antipsikotik ilaçların terapötik etkilerinin alfa 1 ve alfa 2 adrenerjik reseptörleri yoluyla olduğunu ileri sürmüşlerdir. Dopaminerjik ve noradrenerjik etkinlikler arasında ilişki açık olmamasına rağmen; noradrenerjik sistemdeki anormalliğin, dopaminerjik sistemi etkilediği; sıklıkla hastalığın alevlenmesine neden olduğu yolunda çok miktarda veri bulunmaktadır.



Aminoasitler

İnhibitör aminoasit (aa) norötransmitter olan GABA’nın şizofreni fizyopatolojisindeki yeri bilinmektedir. Mevcut bulgular bazı şizofrenili hastaların hipokampusunda GABA’ erjik nöronlarda kayıp olduğu hipotezini desteklemektedir. Kuramsal olarak inhibitör GABA’ erjik nöron kaybı , dopaminerjik ve noradrenerjik nöronların hiperaktivitesine neden olmaktadır. Eksitatör nörotransmitter glutamat da şizofreninin etiyolojisinde yer almaktadır. Glutamat hakkında ileri sürülen hipotezler hiperaktivite, hipoaktivite ve glutamatın uyardığı nörotoksisiteyi içermektedir.



Nöropatoloji

19”ncu yüzyılda şizofreni araştırmalarında nöropatolojik spesifik bir temel bulunamaması, hastalığın fonksiyonel bir bozukluk olarak değerlendirilmesine neden olmuştur. Ancak son 20 – 30 yıldır araştırıcılar şizofreni için potansiyel nöropatolojik bir temel ortaya çıkarma yolunda çok önemli adımlar attılar. Primer olarak limbik sistem ve bazal ganglia üzerinde yoğunlaştılar. Ayrıca serebral korteks , talamus ve beyin sapında nöropatolojik ve nörokimyasal anormalliklerle ilgilendiler.

Şizofrenik beyinlerde yaygın olarak bildirilen patoloji beyin hacminin azalmasıdır. Bu durumda beynin birleştirici fonksiyonlarına aracılık eden akson, dendrit ve sinapsların oluşturduğu nörofil’in azalmış dansitesinden kaynaklandığı ileri sürülmektedir. Sinaptik yoğunluk bir yaşında en yüksektir, erken ergenlik döneminde erişkin değerine düşer Hastaların şizofreni semptomlarını sıklıkla ergenlik döneminde geliştirdikleri gözlemini kısmen temel alan bu varsayım şizofreninin bu dönemde sinapslardaki kısalmanın fazla olmasından kaynaklandığını ileri sürmektedirler.



Limbik Sistem: Emosyonları kontrol etme rolünden dolayı limbik sistem şizofreninin fizyopatolojik temelinde önemli yer almaktadır. Bu alanda yapılan postmortem beyin araştırmalarında amigdale, hipokampüs ve parahipokampal girusta küçülme gösterilmiştir. Bu bulgular daha sonraları MR bulgularıyla da desteklenmiştir. Ayrıca şizofrenik hastaların hipokampuslarında nöron desorganizasyonu da bildirilmiştir.



Bazal Ganglia (BG) : Basal ganglia hareketlerin kontrolünde önemli rol oynamaktadır. Şizofrenide de teorik olarak iki nedenden dolayı bazal ganglia üzerinde durulmaktadır. Birincisi ilaç kullanmayan şizofrenik hastalarda bile görülen grimas ve stereotipi gibi garip hareketlerin olması ; ikincisi Huntington hastalığında olduğu gibi psikotik belirtiler gösteren tüm nörolojik hastalıkların basal ganglia ile ilişkili olmalarıdır. Basal ganglia daha ileri olarak frontal loplarla karşılıklı olarak bağlıdır ve bazı beyin görüntüleme çalışmalarında görülen frontal lob fonksiyon anormalliklerinin frontal loblardakinden çok basal ganglia hastalığına bağlı olduğu görülmüştür. Basal gangliayla ilişkili nöropatolojik çalışmalarda globus pallidus ve substantia nigra hacminin azalması veya hücre kaybı hakkında inandırıcı olmayan belirtiler ileri sürülmüştür. Ancak bir çok çalışmada kaudat, putaman ve nukleus akumbenste D2 reseptör sayısında artış gösterilmiştir. Bununla birlikte bu artışın antipsikotik ilaç alımına sekonder mi olduğu sorusuna yanıt teşkil etmemektedir. Bazı araştırıcılar psikotik bozukluklarda seretonerjik ilaçların yararlı olmasından dolayı BG de serotonerjik sistemi araştırmaktadırlar.



Beyin Görüntüleme

Beyin görüntüleme tekniklerinin bulunmasından önce şizofreni çalışmalarında beyin omurilik sıvısı, plazma ve idrarda nörotransmitter ölçümleri ve ölmüş hastalarda beyin ağırlık ölçümleri yapılıyordu. Son gelişen tekniklerle beynin hem yapısal , hem de fonksiyonel ölçümleri yapılmaya başlanmıştır.

Beyin Tomografisi (BT) : Şizofrenik hastaların BT çalışmalarında lateral ve üçüncü ventriküllerde genişleme, kortikal volümde azalma saptanmıştır. Bu bulguların anormal gelişmeye mi yoksa dejenerasyona mı bağlı olduğu bilinmemektedir. Bu genel bulguların dışında bazı BT çalışmalarında serebral asimetri, serebeller hacimde azalma, beyin dansite değişiklikleri bildirilmiştir. BT çalışmalarında organisitenin varlığı, antipsikotik ilaçlara zayıf cevap, sık relaps, zayıf premorbit uyum ve olumsuz şizofreni belirtileri olarak değerlendirilmektedir. Organisitenin büyüklüğü hastalığın şiddeti ile paralellik göstermektedir.

Şizofrenili hastalarda saptanan bu bulgular mizaç bozukluklarında, alkol kullanım bozukluklarında ve demanslarda da görülebilir. Bu nedenle bu bulgular şizofreniye özgü değildir.

Bir çok araştırıcı BT ile saptanan bu anormalliklerin ilerleyici veya sabit olup olmadıklarını belirlemeye çalışmıştır. Bazı çalışmalar BT ile gözlenen bu lezyonların hastalığın başında da olduğunu, ilerlemediğini belirtmişlerdir. Bazı araştırıcılar da bu patolojik sürecin hastalık sırasında ilerlemeye devam ettiği sonucuna varmışlardır. Bunun için şizofrenik hastalarda ilerleyen aktif bir patolojik sürecin olup olmadığı halen belirli değildir. Bununla beraber tardif diskinezili hastalarda ventriküler genişliğin daha fazla olduğu ve bazı ventrikül genişlemesinin erkeklerde kadın hastalardan daha sık olduğunu göstermektedir.



Manyetik Rezonans (MR) : Başlangıçta BT çalışmalarını doğrulamak için kullanıldı. Daha sonra şizofreni patofizyolojisi hakkındaki bilgileri genişletmeye hizmet etti. Önemli MR çalışmalarından birisi monozigot ikizlerde yapılan çalışmadır. Bu çalışmada, etkilenmiş ikizlerin ventrikülleri etkilenmeyenlere göre daha büyük olarak bulunmasına rağmen; pek çok çalışmada ventriküllerin normal sınırlar içinde olduğu görüldü. MR çalışmalarında genel olarak hipokampus, amigdale ve parahipokampal girus hacimlerinde azalma görülmüştür. Bazı çalışmalarda bileteral hacim azalması, bazı çalışmalarda da yalnızca sol hemisferde hacim azalması olduğu ileri sürülmüştür. Bazı çalışmalarda da limbik sistemdeki hacim azalmasının hastalığın şiddeti ile doğru orantılı olduğu belirtilmiştir..

Manyetik Rezonans Spektroskopi (MRS) : MRS spesifik moleküllerin (örneğin ATP gibi) beyindeki konsantrasyonlarını ölçmeye yarayan bir tekniktir. Henüz erken olmasına rağmen MRS şizofreni çalışmalarında kullanılmaya başlanmıştır. Dorsoleteral prefrontal korteksin MRS ile görüntülendiği bir çalışmada şizofrenide kontrol grubuna göre daha düşük fosfomonoester ve inorganik fosfat ve daha yüksek fosfodiester seviyeleri bulunmuştur. Fosfat içeren bileşiklerin bolizması hakkında ki bu veriler o beyin bölgesinin hipoaktivitesi ile uyumludur. Bu bulgular diğer beyin görüntüleme çalışmalarıyla da uyumlu bulunmuştur.

Pozitron Emisyon Tomografisi (PET) : PET kullanılarak yapılan bir çok şizofreni çalışması olmasına rağmen ilgi çeken çok az çalışma bulunmaktadır. PET genellikle beynin glikoz kullanımı veya serebral kan akımını ölçen çalışmalardır. Bu çalışmalarda frontal loblarda hipoaktivite, psikolojik deneme sitümülasyonundan sonra bazı beyin alanlarının aktivasyonunun bozulması, serebral kortekse göre bazal ganglia da hiperaktivite bulunmuştur. Çalışmaların önemli bir bölümünde şizofrenin olumsuz belirtileri ve hipofrotalite arasında ilişkinin varlığı lehine bulgular elde edilmiştir. İkinci tip bir PET çalışması varolan D 2 reseptörlerinin miktarını tahmin etmek için radyoaktif ligandlar kullanıldı. Bu çalışmalarda bir grup basal ganglia D2 reseptörlerinin sayısında artış bildirirken, diğer grupta bir değişiklik olmadığını vurgulamışlardır. Bu farklılıklar değişik ligant kullanımı değişik tip şizofrenik grup ve metot farklılıklarına bağlanmıştır.



Elektrofizyoloji : EEG çalışmaları şizofrenik hastalarda epileptiform aktiviteden ve doğal sol taraf anormalliklerinden daha fazla anormal kayıtlar olduğunu göstermiştir. Bunlar Aktivasyon prosedüründe duyarlılıkta artış, alfa aktivitede azalma, delta ve teta aktivitesinde artış şeklindedir. Bir çok şizofrenik hasta alakasız sesleri süzemez, arka plan gürültüye fazla duyarlı olmamayı beceremezler. Sesin yoğunluğu konsantrasyonu güçleştirir ve bu işitsel halüsinasyonların oluşumunda bir etken olabilir. Bu ses duyarlılığı genetik bir defektle ilişkili olabilir.



Göz Hareketleri Fonksiyon Bozuklukları: Şizofreni hastaları hareketli görsel bir hedefi izleyememe, düz göz izleme hareketi bozuklukları ve sakkadik göz hareketlerinin disinhibisyonu görülmektedir.

Göz hareket bozukluğu şizofreni tanısı için bir belirteç olabilir. Bu durum ilaç tedavisinden ve klinik durumdan bağımsızdır. Şizofrenlerin birinci derecede akrabalarında da görülebilir. Çeşitli çalışmalar şizofreni hastalarının % 50–85’inde şizofren olmayan psikiyatrik hastaların % 8–10’unda anormal göz hareketleri bildirilmiştir. Göz hareketleri kısmen frontal loblardaki merkezlerden kontrol edildiğinden, göz hareketlerindeki bu bozukluk şizofrenide frontal lob sürecini ima eden varsayımla uyumludur.



Psikonöroimmünoloji: Şizofren hastalarda çeşitli immünolojik anormallikler bildirilmiştir. Bunlar T hücrelerinde azalma, periferik lenfositlerin sayı ve duyarlılıklarında azalma, nöronlarda anormal sellüler ve hümoral reaktivite ve antibadi antikorudur. Bu bulgular nörotoksik bir virüsün veya endojen otoimmün bir bozukluğun etkileri olarak yorumlanmaktadır. Çok dikkatli yapılan çalışmalarda şizofrenide nörotoksik viral enfeksiyon sonuçları olumsuz olarak bulunmuştur. Halbuki epidemiyolojik veriler şizofrenide doğum sonrası viral enfeksiyonlarla karşılaşma oranının yüksek olduğu yönündedir. Viral hipotezi destekleyen diğer araştırmalar doğum sırasında çok sayıda fiziksel anomalinin olması, doğum oranı yüksekliği ve doğum komplikasyonları, viral enfeksiyonlarla ilişkili doğum mevsimleri, erişkin olguların coğrafik dağılımları ve hastaneye yatış mevsimleridir. Bununla beraber viral enfeksiyonun genetik yönünün belirlenememesi tüm bu ayrıntılı bulguların önemini azaltmaktadır.



Psikonöroendokrinoloji: Pek çok araştırmada şizofreni ve kontrol grupları arasında nöroendokrin farklılıklar bildirilmiştir. Örneğin şizofrenili hastaların çeşitli alt gruplarında deksazon supresyon testinde anormallikler bildirilmiştir.



Genetik Faktörler

l930’lar da şizofreni genetiği üzerinde yapılan çalışmalarda birinci ve ikinci derecede yakın akraba ilişkileri üzerinde durulmuştur. Monozigot ikizlerde eş hastalanma oranı (Konkordans) yüksek bulunmuştur (Tablo1-1). Evlat edinilen tek yumurta ikizlerinde de konkordans aynı şekilde yüksektir. Bu bulgular genetik etkinin çevresel etkenlerden daha güçlü olduğu izlenimini vermektedir. Ancak şizofrenide geniş kapsamlı genetik çalışmalara ihtiyaç vardır.



Tablo 1-1 Şizofreni Prevalansı

Gruplar
Prevalans

%

Toplumda
1

Kardeşler arasında
8

Anne babadan biri şizofren ise
12

Dizigot ikizlerde
12

Anne babadan her ikisi de şizofren ise
40

Monozigot ikizlerde
47








Kromozomal Belirteçler

Bu konuda da pek çok çalışma yapılmış olmasına rağmen belirgin sonuçlara ulaşılamamıştır. Yapılan çalışmalarda 5 , 11 ,18. nci kromozomların uzun kolları, 19. ncu kromozomun kısa kolu ve X kromozomu en çok belirtilenler olmuştur. Literatürde şizofreni için potansiyel heterojen genetik bir temel üzerinde durulmaktadır.



Psikososyal Faktörler

Şizofreni biyolojisinin anlaşılmasındaki hızlı gelişmeler, etkin ve güvenli ilaçların bulunması hastaları etkileyen bireysel, ailevi ve sosyal patolojilerin üzerinde daha fazla durulur hale gelmesine neden olmuştur. Şizofreni bir beyin hastalığı ise psikososyal stresten etkilenen miyokart enfarktüsü , diyabet gibi diğer organların hastalığına benzer bir hastalıktır. Konjestif kalp yetmezliği gibi kronik hastalıklar yalnızca ilaç tedavisi ile nadiren maksimum düzelmeyi sağlamaya yeterlidir. Şizofrenide de bu yaklaşım yeterli olmamaktadır. Bunun için klinisyenler şizofreninin tarihsel etiyolojisinde konu edilen psikososyal faktörleri de dikkate almalı, eski gözlem ve hipotezlerden yararlanmalıdırlar.



Psikoanalitik Teoriler

Freud şizofrenin erken gelişimsel dönem patolojilerinden, fiksasyonlardan kaynaklandığını ileri sürmüştür. Ayrıca EGO defektleri şizofreni semptomlanını oluşmasına neden olmaktadır .Şizofrendeki EGO disintegrasyonu EGO’nun henüz oluşmadığı veya yeni oluşmaya başladığı zamana geri dönüşü (regresyonu) temsil eder. Psikoanalitik teoriye göre şizofrenide temel bozukluk, EGO organizasyonundaki bozukluktur. Şizofreni, cinsellik ve agresyon gibi dürtüleri bastıran realiteyi deneme etme görevi olan EGO’nun organizasyonu bozukluğudur. Bu bozukluklar, karşılıklı olarak anne çocuk arasındaki ilişkinin çarpıklığı sonucunda oluşur. Mahler’e göre şizofreni, çocuğun, oral dönemdeki gelişimi sırasında, anneye aşırı bağımlı olması, ileri derecede birlikteliğin, daha sonraki dönemlerde devam etmesi ve ayrışmanın mümkün olamamasıyla açıklanmaktadır. Bu kişiler asla obje devamlılığına ( object constansy ) ulaşamaz. Bebeklikte anneye yakınlık, ( Sense of Secure Identity ) güvenlik, emniyet hissi arayışı hayat boyu sürer. Sullivan, şizofrenik bozukluğun erken kişiler arası güçlüklerden, özellikle hatalı aşırı anksiyeteli annelikle ilişkili olduğunu ileri sürmüştür. Eric Ericson’a göre şizofrenide temel güven duygusu gelişmemiş bu dönem sağlıklı geçilememiştir.



Öğrenme Teorisi (Learning Teory) : Bu teoriye göre, anne ve babasından anlamlı heyecansal problemleri olan çocuk, bunları taklit ederek irrasyonel reaksiyonları ve düşünce yollarını öğrenir. Öğrenme teorisinde şizofrenili kişilerin zayıf kişiler arası ilişkileri çocukluk çağındaki benzer modelleri öğrenmesi sonucu gelişir.

Aile Teorileri

Bu alanda yapılan çalışmaların hiç biri özel bir aile örüntüsünün şizofreni oluşumunda tam olarak etkili olduğunu gösterememiştir. Ancak klinisyenler patolojik aile davranışını gözden kaçırmamalıdır. Kesin olmayan bu teoriler için de aileler suçlanmamalıdır. Aile ile ilgili teorilerden en çok kabul gören üç teori vardır.



1. İkili Çıkmaz (Double Bind) : Gregory BATESON tarafından tanımlanmıştır. İki alternatif veya çelişkili masajlar arasında seçim yapmak zorunda olan çocuk konfüzyon ve dayanılmaz bir durum içine girer. Bu durumdan kurtulmak için psikotik bir duruma gerilerler.



2. Aile Yarılması (Marital Skizis) : Thedore LIDZ, aile davranışında iki anormal örüntüyü tanımlamıştır. Birinci tip ailede geçimsiz ve uyumsuz ana babadan biri diğerinden doyum ve destek bulamamakta, bu yüzden doyum ve destek için çocuğa yönelmektedir. Ebeveynlerden birisi tarafından çocuğa aşırı ilgi ve önem verilir. (çocuk bir dahidir, özel insandır). İkinci Tip Ailede de ebeveynlerden biri dominant diğeri pasif ve bağımlıdır. Yetersiz olan birey yetersizlik duygularını çocuğa yöneltir. Çocuk büyümeye başlayınca anne veya babanın güvensizliği ile tehdit edilir.



3. Yalancı Birliktelik (Pseudo Mutility) (Pseudo Hostile): Lyman WYNNE tanımlamıştır. Bu ailelerde yalancı sevgi ve beraberlik yalancı bir dayanışma hali vardır. Ailede heyecansal açıklamaların ısrarlı bir şekilde supresse edildiği, sözel iletişimde yalancı birlikteliğin olduğu haldir. Tüm aile bireylerinin bu yolla ilişkileri çocuğun içe dönmesine neden olmaktadır.



Duygu Dışavurumu (DD): Ebeveynler ve diğer bakıcılar şizofrenili kişiye karşı eleştirel, düşmanca ve aşırı kontrolcu davranabilirler. Bir çok çalışma yüksek DD seviyesi yüksek olan ailelerde şizofreninin relaps hızınında yüksek olduğunu göstermiştir. DD ‘nin değerlendirilmesi hem ne söylendiğini, hemde hangi tavırda söylendiğini analiz etmeyi içerir.



Sosyal Faktörler: Endüstrileşme, göç gibi sosyal nedenlerin şizofreni etiyolojisinde önemli rol oynadığı ileri sürülmektedir. Ancak bu stressörlerin en büyük etkileri hastalığın başlangıç zamanı ve şiddeti üzerinde olduğu belirtilmektedir.





KLİNİK BELİRTİLER

Şizofreninin klinik belirti ve semptomlarında üç noktada birleşilmiştir. İlk olarak şizofreniye özgü patognomonik hiç bir bir belirti ve semptom yoktur. Şizofrenide görülen her belirti ve semptom diğer psikotik ve nörolojik bozukluklarda da görülebilir. Bu gözlem şizofreni tanısında temel belirti ve semptomları fikrine zıttır. Hastanın hikayesi tanı için esastır. Klinisyen yalnızca ruhsal durum muayenesiyle tanı koyamaz. İkincisi hastanın semptomları zamanla değişir. Örneğin hastanın aralıklı halüsinasyonları olabilir. Sosyal durumda performans değişebilir veya şizofreni seyri sırasında önemli mizaç değişiklikleri gelip geçebilir. Üçüncüsü klinisyen hastanın eğitim düzeyi, entellektüel beceresi, dini ve kültürel değerlerini göz önünde bulundurmalıdır.



BİRİNCİL BELİRTİLER ( Bleuler’e göre 4 A Belirtisi)

a. Fikir Akışında (Assosiasyonda) bozukluk: Bleulere göre şizofreninin temel belirtilerinden biri çağrışımlardaki bozukluktur. Hastaların konuşmaları enkohere, garip, acaip, alışılmadık (bizar), mantıksal bağlantısı olmayan (illojik) ve karışık (kaotik) olabilir. Ayrıca tanjantialite, ayrıntıcılık, neolojizm, ekolali, kelime salatası, mutizm, fikir uçuşmaları, klang çağrışım görülebilir.

b. Otizm (Autizm): Kişinin dış alemden çekilerek kendi iç alemine dönmesidir. Hastalar kendi iç alemlerinde gündüz rüyaları, fantaziler hezeyan ve halüsinasyonlarıyla uğraş içindedirler.

c. Duygulanımda (Affektivitede ) Küntlük , uygunsuzluk ,anksiyete : Olaylara karşı veya heyecansal tepkilerde azalma veya tepkisizlik hali, apati küntlük veya endiferans olarak isimlendirilir. Gerçek duruma uymayan duygulanıma uygunsuz veya ahenksiz duygulanım adı verilir. Hezeyan ve halüsinasyonlar içindeki hastada panik atağa benzer ciddi anksiyete nöbetleri gözlenebilir.

d. Ambivalans; Duygu, düşünce ,davranış ve arzularda ikilemlerin olması halidir.



İKİNCİL BELİRTİLER

a.Halüsinasyonlar: objesiz algılamadır. İşitme, görme, tatma, koklama, dokunma alanlarında görülür. Şizofrenide en çok işitsel tip halüsinasyonlar görülür. Bunlarda hastanın kendisiyle kavga eden tartışan, yönlendiren sesler şeklindedir. Diğer tip halüsinasyonlar daha nadirdir, organisite araştırılmalıdır.

b.Hezeyanlar: Kişinin inandığı, gerçeğin yerini almış, gerçekle dğiştirilmesi mümkün olmayan fikirdir. Şizofrenide hezeyanlar özelliklerine göre garipacip alışılmadık (bizar), aynı zamanda da sistemsizdir. Bunların dışında persekütif, grandiyöz,somatik, mistik., etkilenme ve etkileme hezeyanları görülebilir.

c. İllüzyon: nadiren görülebilir.Objenin yanlış algılanmasıdır.

d. Suisid: .Şizofrenide % 50 hastada suisid teşebbüsü görülebilir. Bunların %10-15’ ölümle sonuçlanabilir.

e. Homosid (Başkalarını öldürme) : Hastalar zaman zaman perseküte olduğu veya kötülük geleceği düşüncesi içinde olduğu kişileri öldürebilirler. Çok sık görülmez

f. Referans fikirleri: Özellikle paranoid tip şizofreni hastalarında alınganlık ve kendisi hakkında konuşuluyor imaları sık görülür. Bu düşünce içinde çevreyi sorgulayıp tehdit bile edebilirler.

g. Depersonalizasyon

h. Negativiizm

ı. Ekolali, ekopraksi

j. Mannerizm. Tekrarlanan mimik ve jestler

k. Stereotipi: Belirli hareket ve konuşmaların ısrarlı tekrarı

DSM IV , Amerikan psikiyatri birliğinin (APA) şizofreni için tanısal kriterlerini içerir. (Tablo 1-2)

TABLO 1-2 Şizofrenin Tanı Kriterleri ( DSM -IV )

A. Karakteristik Semptomlar : Bir aylık bir dönem boyunca ( başarıyla tedavi edilmişse daha kısa bir süre), bu sürenin önemli bir kesiminde aşağıdakilerden en az ikisinin bulunması:

(1) hezeyanlar

(2) hallüsinasyonlar

(3) dezorganize konuşma ( sıklıkla enkoherans veya konu dışı

konuşmalar )

(4) ileri derecede dezorganize ya da katatonik davranış

(5) olumsuz semptomlar, yani affektif donukluk ( tekdüzelik ), aloji ( konuşamazlık ) ya

da avolisyon

NOT : Hezeyanlar bizar ise ya da hallüsinasyonlar kişinin davranış ya da düşünceleri üzerine sürekli yorum yapmakta olan konuşmalarsa tanı için bir semptom yeterlidir.

B. Sosyal veya Mesleki İşlev Bozukluğu: İş yaşantısında, kişilerarası ilişkilerde, kendine bakım gibi alanlarda önemli bozulmaların olması.

C. Süre: Aktif bozukluk belirtilerinin en az 6 ay süreyle devam etmesi, ancak iyi tedavi edilmişse bu süre bir ay veya daha az olabilir.

D. Şizoaffektif Bozukluğun ve Duygudurum Bozukluğunun Dışlanması: Şizoaffektif Bozukluk ve Psikotik Özellikler Gösteren Duygudurum Bozukluğu dışlanmıştır, çünkü ya (1) aktif - evre semptomları ile birlikte aynı zamanda Majör Depresif, Manik ya da Mikst Epizodlar ortaya çıkmamıştır ya da (2) aktif - evre semptomları sırasında duygudurum epizodları ortaya çıkmışsa bile bunların toplam süresi aktif ve rezidüel dönemlerin süresine göre daha kısa olmuştur.

E. Madde Kullanımının / Genel Tıbbi Durumun Dışlanması : Bu bozukluk bir maddenin ( örn. Kötüye kullanılabilen bir ilaç, tedavi için kullanılan bir ilaç ) doğrudan fizyolojik etkilerine ya da genel tıbbi bir duruma bağlı olarak ortaya çıkmamıştır.

F. Bir Yaygın Gelişimsel Bozuklukla olan İlişkisi: Otistik Bozukluk ya da diğer bir Yaygın Gelişimsel Bozukluk öyküsü varsa, ancak en az bir ay süreyle ( başarıyla tedavi edilmişse daha kısa bir süre ) belirgin hezeyan ya da hallüsinasyonlar da varsa Şizofreni ek tanısı konabilir.

DSM IV tanı kriterlerine göre şizofreni tanısı için hezeyan ve halüsinasyonları varlığı gerekli değildir. Hastada saptanan bozukluğun 3’ ten 5’e kadar listelenen semptomlardan ikisinin varlığında şizofreni tanısı konulabilir. Hastalığın aktif fazda olmamasına ve deteriorasyonun olmamasına rağmen işlevselliğin bozulması B kiterleri için gereklidir. DSM IV’e göre şizofreni semptomlarının en az altı ay sürmesi, ayrıca şizoaffektif bozukluk mizaç bozuklukları olmaması gereklidir.

Alt Tipler

DSM IV’ e göre şizofreni paranoid, desorganize, katatonik, ayırt edilmeyen ve residüel tip olarak beş alt gruba ayrılmıştır. (Tablo 1-3)

Paranoid Tip

En sın görülen şizofreni alt tipidir. Şizofreninin paranoid tipinde hezeyan ve halüsinasyonlar belirgindir. Halüsinasyonlar daha çok işitseldir. Hezeyanlarla aşırı uğraş vardır. Desorganize veya katatonik tipleri düşündüren spesifik belirtiler görülmez. Klasik olarak şizofrenik bozukluk paranoid tipte temel olarak perseküsyon ve grandiöz hezeyanlar görülür. İlk epizotlar katatonik ve desorganize şizofrenlere göre daha ileri yaşlarda görülür.

İlk atak 20’li yaşların sonları veya 30’ lu yaşlarda başlar .Paranoid hastaların EGO güçleri diğer tiplere göre daha iyidir. Diğer tiplere oranla daha az regresyon ve deteriorasyon gösterirler. Paranoid şizofrenili hastalar tipik olarak gergin, şüpheci , temkinli, çekingen bazan hostil ve agressiftirler.Sosyal ortamlarda kendilerini saklayabilirler.(Tablo I-3)

Desorganize Tip (Hebefrenik Tip)

Bu tipin temel özellikleri dağınık konuşma ve davranış, yetersiz ve künt duygulanımdır. Regresyon belirgindir. Başlangıç 25 yaştan öncedir.

Hasta ileri derecede hareketli ve amaçsızdır. Gerçekle bağlantısı ileri derecede zayıflamıştır. Dış görünüşleri oldukça kötü, davranışları ileri derecede gariptir. Nedensiz gülme patlamaları olabilir. Düşünce dağınık konuşma amaçsız ve tutarsızdır. Mannerizm, grimas, stereotipik konuşma ve davranışlar görülür .Hezeyan ve halüsinasyonlar fazla belirgin değildir. Zayıf premorbit kişilik özellikleri gösterirler. Sinsi başlangıçlı olup, anlamlı remisyonlar da görülmez. (Tablo 1-3)

Katatonik Tip

Psikomotor bozukluk, stupor, negativizm, rijidite, katatonik eksitasyon katatonik postür bu tipin temel özellikleridir.

Katatonik eksitasyon ve stüpör arasında hızlı değişmeler görülür. Stereotipi, mannerism balmumu arazı eşlik eden belitilerdir. Mutizm yaygındır. Katatonik hastanın ne yapacağı kestirilemediğinden kendisine ve çevresine zarar vermesine engel olunmalıdır. Katatonik şizofreni önceleri daha sık görülürken şimdi çok nadir görülmektedir. Prognozu iyidir. (Tablo 1-3)



Ayırt edilmeyenTip

Kolayca şizofreni tanısı konulan, ancak diğer tiplere benzemeyen bir tablodur. Bazı akut ve eksite şizofrenik hastalarla kronik hastalar bu grupta değerlendirirlebilir.

Residüel Tip

Akut bir şizofreni epizodundan sonra kalıntı belirtilerle seyreden tabloya residüel tip şizofreni denilmektedir.(Tablo 1-3)

Pozitif ve olumsuz Semptomlar

1980 de T.J.CROW pozitif ve olumsuz semptomların varlığına göre Tip I ve Tip II şizofreni ayırımını yapmıştır. Bu sınıflama DSM IV klasifikasyonunun bir parçası olarak kabul edilmemesine rağmen piskiyatri araştırmalarında etkili bulunmuştur. Pozitif semptomlar hezeyan ve halüsinasyonları kapsar. olumsuz semptomlar affektif küntlük, konuşmanın azalması ,fikir fakirliği, blokaj, motivasyon eksikliği, zayıf öz bakım, anhedoni ve sosyal içe çekilmeyi kapsar. Tip I hastalar pozitif semptomlarla seyreden, beyin tomografisinde patolojinin saptanmadığı, tedaviye cevabın daha iyi olduğu bir tiptir. Tip II hastalar olumsuz semptomlarla seyreden, beyinde yapısal anormalliklerin olduğu, tedaviye cevabı zayıf olan bir tipdir. Üçüncü bir kategori yakın zamanlarda eklenen desorganize tiptir. Desorganize konuşma, desorganize davranış, kognitif defektlerle, dikkat eksikliğinin olduğu bir tabloyu içerir.

Diğer Alt tipler

Geç Başlangıçlı Şizofreni, genellikle 45 yaş sonrası başlayan şizofreni için kullanılır. Çocukluk çağında başlayan şizofreni ise DSM IV’e göre çocukluk çağı şizofrenisi olarak isimlendirilir. Süreç şizofreni özellikle gittikçe bozulan, deteriorasyona giden şizofreni için kullanılmaktadır.

Akut Delüzyonel Psikoz (Bouffee Delirante): DSM IV’ göre şizofreniform bozuklukla eş anlamlıdır. Fansızların kullandığı üç aydan kısa süren şizofreni için kullanılmaktadır. Fransız klinisyenler bu tanıyı alan hastaların % 40’ ının daha sonra şizofreni geliştirdiklerini ileri sürmüşlerdir.

Oneroid: Oneroid durum hastanın şaşkınlık ve yönelim bozukluğunun belirgin olduğu rüya benzeri bir tablo olarak tanımlanmaktadır. Oneroid şizofreni ise özellikle halüsinatuvar yaşantıyla dış dünyanın algılanmadığı bir durum için tanımlanmaktadır.

Parafreni: Paranoid şizofreni ile eş anlamlı kullanılmaktadır. Bazanda progresyon gösteren kötü seyirli, sistemli hezeyanlarla seyreden bir bozukluk içinde kullanılmaktadır.

Psödonörotik: Başlangıçta anksiyete, fobi, obsesyon, kompulsiyon gibi belirti gösteren hastalar sonradan nadiren düşünce bozukluğu ve psikoz belirtileri gösterebilirler.

Basit Şizofreni: Sık görülmeyen bir tiptir. Garip davranışlar belirgindir. Toplumsal ilişkiler ileri derecede azdır. İşlevsellikte bozulma görülür. Hezeyan ve halüsinasyonlar görülmez. Psikotik belirtiler belirgin değildir. Residüel tipin aksine başlangıçta psikotik atakta yoktur.



Tablo 1-3 DSM- IV Şizofreni alt tip tanı kriterleri



Paranoid Tip

Aşağıdaki tanı ölçütlerinin karşılaştığı Şizofreni tipi:



A. Bir ya da birden fazla hezeyan ya da sıklıkla işitme hallüsinasyonlarının olması

B. Şunlardan hiçbirinin bulunmaması: Dezorganize konuşma, dezorganize ya da katatonik davranış, donuk ya da uygunsuz affekt.



Dezorganize Tip

Aşağıdaki tanı ölçütlerinin karşılandığı Şizofreni tipi :



A. Aşağıdakilerin hepsi belirgindir.

1. dezorganize konuşma

2. dezorganize davranış

3. donuk ya da uygunsuz affekt

B. Katatonik tip için tanı ölçütlerinin karşılamamaktadır.



Katatonik Tip

Aşağıdakilerden en az ikisinin klinik görünüme egemen olduğu Şizofreni tipi:



1. kataleps (balmumu esnekliği de içinde olmak üzere) ya da stupor ile belirlendiği üzere motor hareketsizlik

2. aşırı motor aktivite (açıkça amaçsız ve dış uyaranlardan etkilenmeyen)

3. aşırı negativizm (hareket ettirmeye yönelik tüm yönermelere açıkça amaçsız bir direnç gösterme ya da hareket ettirmeye yönelik girişimler karşı rijid (katı) postürü (sürdürme) ya da mutizm

4. postür alma (istemli olarak uygunsuz ya da bizar postürler alma), basmakalıp hareketler, belirgin mnnerizmler ya da belirgin grimasın olması ile belirlendiği üzere istemli davranışlarda acayipliklerin olması

5. ekolali ya da ekopraksi



Ayırt EdilmeyenTip



A Tanı Ölçütünün karşılandığı semptomların olduğu Şizofreni tipi, ancak bu tanı ölçütleri Paranoid, Dezorganize ya da Katatonik Tipn tanı ölçütlerin karşılamamaktadır.



Rezidüel Tip

Aşağıdaki tanı ölçütlerinin karşılandığı Şizofreni tipi :



A. Belirgin hezeyanlar, hallüsinasyonlar, dezorganize konuşma ve ileri derecede dezorganize ya da katatonik davranışın olmaması.

B. olumsuz semptomların ya da A Tanı Ölçütünde sıralanan iki ya da daha fazla semptomun daha hafif biçiminin (örn. acayip inanışlar, olağandışı algısal yaşantılar) varlığı ile belirlendiği üzere bu bozukluğun sürdüğüne ilişkin kanıtlar vardır.





ICD 10

ICD 10 Şizotipal bozukluğu şizofrenik bozukluktan ayırmıştır. Ancak her iki bozukluğunda muhtemelen genetik ilişkisi ileri sürülmektedir. Ayrıca delüzyonel bozukluğun şizofreniden farklı bir hastalık olduğunu, şizofreniyle ilişkisi olmadığını belirtmiştir. ICD 10’a göre şizofreni tanısı için 9 semptom önemlidir.

1. Düşünce yankılanması , sokulması, çekilmesi, yayınlanması

2. Kontrol edilme, etkilenme ve pasivite hezeyanları

3. Halüsinatuvar sesler

4. Kültürel olarak uygunsuz ve olanaksız süreklilik gösteren hezeyanlar

5. Israrlı halüsinasyonlar

6. Düşüncede kopukluklar veya düşünce sokulması

7. Katatonik Davranış

8. Sosyal içe çekilme ve zayıf sosyal performansla sonuçlanan olumsuz semptomlar

9. Tüm davranışlarda değişme



DSM IV’ ün aksine ICD 10 tanı için 1’den 4’ekadar olanlardan en az birinin belirgin olduğu veya ikisinin daha az belirgin olduğu veya 5’ten 8’e kadar olana semptomlardan en az ikisinin bir ay veya daha uzun süredir varlığını gerekli kılar. Bir aydan daha kısa süren için benzer durumlar şizofreni benzeri bozukluklar olarak isimlendirilir. Şizofreni tanısı koymak için altı aylık süre ikisinde de geçerlidir.



Diğer Tanısal Kriterler

Bir çok klinisyen şizofreninin temel özelliklerini tanımlamak için kendi kriterlerini oluşturmuştur.Bir çoğu halen kullanılmaktadır. Bunlar içinide ençok kullanılan şimdiki durum muayenesidir.



Premorbit Semptomlar

Tanı koymada; hastalık öncesi prodromal fazda, Prepsikotik kişilik veya Premorbit kişilik önemlidir. Hastalık öncesi, bu kişiler, şizoid veya şizotipal kişilik özellikleri gösteren ileri derecede pasif, az arkadaşı olan, gündüz rüyaları olan, introvert yapıda insanlardır. Pre- şizofrenik ergen, yakın arkadaş ilişkisi içinde olmayan, spor yarışlarından kaçınan, moral ve sosyal aktivitelerin dışında olan kişilerdir. Müzik dinlemek televizyon seyretmek en büyük uğraşılarıdır. Hastalık yavaş yavaş gelişebilir. Kişiler önceleri, baş ağrısı, sırt ve adale ağrıları, sindirim sistemi problemleri gibi somatik semptomlardan yakınırlar. Hastalık başlangıçta malingering veya somatizasyon bozukluğu sanılabilir. Çevredekiler, uğraşılardan, sosyal ve kişisel aktivitelerdeki çekilmeyi gözleyebilirler. Bu durumlarda anksiyete anlaşılmaz. Abstre düşünceler filozofik ve dini düşünceler görülebilir. DSM’lerde prodromal belirtiler arasında, anormal affekt, alışılmamış konuşma, bizarre düşünceler, ilgi kaybı ( okul, iş, çevreye ), acaip algı ve deneyimlerden bahsedilmektedir.



Ayırıcı Tanı

İkincil Psikotik Bozukluklar

Psikoz ve katatoni semptomları yapan tıbbi durumlar ve maddeler vardır.



Tablo 1-4 Şizofreni Benzeri Semptomların Ayırıcı Tanısı



Tıbbi Nörolojik

İlaçların Oluşturduğu amfetamin, halüsinojenler, belladon alkaloidleri, alkol halüsinozisi, barbiturat yoksunluğu, kokain, fensilidin (PCP)

Epilepsi özellikle temporal lob epilepsisi tümörler, serebro vasküler hastalıklar ve travma özellikle frontal veya limbik



Diğer Durumlar

AİDS

Akut intermittant porfirya

B12 yoksunluğu

Karbon monoksit zehirlenmesi

Serebral lipoidozis

Creutzfeldt-Jakop hastalığı

Fabry’s hastalığı

Ağır l zehirlenmesi

Herpes ensefaliti

Huntington hastalığı

Nörosifiliz

Normal basınçlı hidrosefali

Pellagra

Sistemik lupus eritomatozis

Wernicke –Korsakoff sendromu

Vilson hastalığı



Psikiyatrik

Atipik Psikozlar

Otistik Bozukluk

Kısa psikotik Bozukluk

Delüzyonel Bozukluk

Faktitius bozukluk (Psikolojik belirti ve semptomların belirgin olduğu)

Malingerin

Normal Adölosan

Duygu durum bozuklukları

Obsessif - kompulsif bozukluk

Kişilik bozuklukları ( Şizotipal, şizoid, borderline, paranoid)

Şizoaffektif bozukluk

Şizofreni

Şizofreniform bozukluk





Böyle psikoz ve katatonilerde en uygun tanı genel medikal duruma bağlı psikotik bozukluk veya ilaçların oluşturduğu psikotik bozukluktur. Bazı nöropsikiyatrik ve tıbbi durumların psikiyatrik belirtileri hastalığın seyrinden önce ortaya çıkabilir. Sıklıkla diğer semptomlardan önce gelişir. Fizik semptomların olmadığı zamanlarda da klinisyen ayırıcı tanıda pek çok nöropsikiyatrik ve tıbbi durumu göz önünde bulundurmalıdır. Nörolojik bozukluklu hastaların genellikle hastalıklarına içgörüleri daha fazladır. Şizofrenik hastalara göre semptomlarından dolayı daha fazla sıkıntılıdır.

Malingerin ve yapay bozukluk şizofreni semptomları gösteren fakat gerçekte hasta olmayan kişide malingerin veya yapay bozukluk düşünülebilir. Temaruz tüm psikiyatri kliniklerinde görülebilir. Akıl hastası gibi görünme yasal veya ikincil kazanç sağlamaya yönelik nedenlerden kaynaklanabilir.



Diğer Psikotik Bozukluklar

Şizofrenin psikotik semptomları şizofreniform bozukluk, kısa psikotik bozukluk, şizoaffektif bozukluk delüzyonel bozukluk ve duygu durum bozukluklarda da görülebilir.

Şizofreniform bozukluk şizofreniye benzer bulgularla seyreden, altı aydan kısa süren bir bozukluktur. Şizofreniden farklı olarak toplumsal ve mesleki işlevsellikte bozulma görülmeyebilir. Yaşam boyu prevalansı % 0.2 , bir yıllık prevalansı % 0.1 civarındadır.

Kısa Psikotik Bozukluk, şizofreniye benzer bulgularla seyreden , bir aydan daha kısa süren bir bozukluktur. Belirgin kabul edilebilir bir stresle başlamışsa stressörlü, stres olmadan başlamışsa stressörsüz ve post partum başlangıçlı olabilir. Prevalansı bilinmememekle beraber sık olarak görülmemektedir.

Şizoaffektif Bozukluk, şizofreniye benzer bulgularla birlikte eş zamanlı olarak major depressif epizod, manik veya mikst epizodun olması durumudur. Major depressif epizodun süresi en az iki hafta, manik veya mikst epizodun süresi en az bir hafta olmalıdır. Şizofreninin karakteristik semptomlarının süresininde en az bir ay olması gerekliliği vardır. Şizoaffektif bozukluğunun iki alt tipi vardır. Manik veya mikst epizotla seyrediyorsa bipolar tip, sadece major depdessif epizotlarle seyrediyorsa depressif tip adı verilmelidir. Prevalansı şizofreniden daha düşüktür. Prognozu şizofreniden daha iyi, duygudurum bozukluklarından daha kötüdür.

Sanrısal bozukluk veya paronoid bozukluk, genellikle 35 - 40 yaşlarında başlayan sistemli, non bizar hezayanlarla seyreden bir bozukluktur. Bu bozuklukta birden çok bizar olmayan hezeyanlar görülebilir. Erotomanik, Grandiöz, kıskançlık, persekütör, somatik, mikst ve ayrışmamış tip olarak yedi alt tipi vardır.

Prevalansı % 0.03 dolayında olduğu sanılmaktadır.

Duygu durum bozukluklar, manik ve depressif nöbetlerle seyreden ara dönemlerin sağlıklı olduğu bozukluklardır. Manik nöbet, paranoid tip ve desorganize tip şizofreni ile depressif nöbet, katotonik ve rezidüel tip şizofreni ile karışabilir. Ayrıcı tanıda, premorbit kişilik özellikleri, hastalığın seyri dikkate alınmalıdır

Hastalığın Seyri ve Prognozu
Hastalık genellikle prodromal semptomlarla başlar. Başlangıcı akut veya yavaş gelişen semptomlarla olur. Hastalığın başlangıçı genellikle adölösan dönemdedir. Hastalıkta presipite edici faktörler; evden ayrılma, hallüsinojik ilaç kullanımı, yakın birinin ölümü, askerlik olabilir. Prodromal semptomlar daha önceleri bulunabilir. Hastalığın gidişi, eksaserbasyonlar ve kısmi remisyonlar şeklindedir. Deteriorasyon ortalama 5 yıl sonra görülebilir. Pozitif semptomlar erken dönemlerde görülür. Pozitif semptomlar zamanla azalabilir, fakat sosyal yoksunluklar olumsuz semptomları artırabilir.

Prognoz : Şizofreni hızlı bir şekilde deteriorasyona uğramaz. İyi ve kötü prognozda çeşitli faktörler rol oynar. (Tablo 1-5)

DSM - IV hastalık seyrini aşağıda şekilde göstermiştir.

a. Nöbetlerle seyreden, nöbetler arası residüel semptomlu,

b. Belirgin olumsuz semptomlu,

c. Nöbetlerle seyreden, nöbetler arası residüel semptom yok,

d. Sürekli ( Başladığı gibi devam eden )

e. Tek nöbet kısmı remisyon

f. Tek nöbet tam remisyon

g. Diğer - ayrışmamış.

İYİ PROGNOZ KÖTÜ PROGNOZ

• Geç başlangıç • Erken başlangıç

• Belirgin presipitan faktör • Presipitan faktör olmayışı

• Akut başlangıç • Sinsi başlangıç

• Çalışma, sek*üel ve sosyal • Çalışma, sek*üel ve sosyal ilişkilerde

ilişkilerde iyi premorbit zayıf premorbit özellik

özellikler • Çekilme, ototistik davranışlar

• Affektif semptomlar (özellikle • Ayırt edilmeyen ve dezorganize tipler

depresyon) Boşanmışlık, bekarlık, dulluk

• Paranoid katatonik tipler • Aile hikayesinde şizofreni

• Evlilik • Zayıf desteklenme

• Aile hikayesinde mizaç bozukluğu • Kronik gidiş

• İyi desteklenen sistem • olumsuz semptomlar

• Uzun remisyonlarla gidiş • Nörolojik belirti ve semptomlar

• Pozitif semptomlar • Perinatal travma





Literatürde iyileşme oranı % 10 - 60 arasındadır. Kabul edilebilirlilik % 20 - 30 oranındadır. Hastaların yaklaşık % 20 - 30’u orta dereceli şizofrenik semptomlarla devam eder % 40 - 60 anlamlı bir şekilde bozuklukla devam eder.

KLİNİK TEDAVİLER


Şizofrenide Klinisyenin şizofreninin nedenine bakmaksızın her kişi için bireysel, ailevi ve psikososyal profil dikkatle araştırılmalıdır. Her hastayı ayrı değerlendirilmeli, kişinin nasıl hastalandığı , nelerin hastalıkta etken olduğunu, tedavide nasıl bir yol izeleneceğini her hastaya göre düşünmelidir. Ayrıca kompleks bir hastalık olan şizofreni tedavisinde çok yönlü bir yaklaşım içinde olunmalıdır.

Hastaneye Yatırma tanı amacıyla, stabilizasyonu sağlamak amacıyla, Suisid ve homoside karşı hastayı korumak amacıyla, desorganize tip gibi yetersizlik içinde olanları beslemek, giydirmek gibi basit ihtiyaçların karşılanması için yapılmalıdır.Hastaneye yatırmadaki amaç, hastayı desteklemek, etkili iletişimi kurmaktır. Hastaneye yatırma hastalık stresini azaltır. Günlük aktivitelerine dönmesine yardım eder. Araştırmalar kısa yatmanın uzun yatma kadar etkili olduğunu göstermiştir.



Biyolojik Terapiler

Antipsikotikler

1950’li yılların başında tedviye giren antipsikotik ilaçlar şizofreni tedavisini tamamen değiştirmiştir. Bugün için antipsikotikler iki sınıf içinde değerledirilmektedir. Dopamin reseptör antagonistleri (chlorpromazine, haloperidol, sülpiride vb.) ve serotonin- dopamin antagonistleri (Risperidone, Clozaril , vb.)

İlaç Seçimi

Dopamin reseptör antagonisti klasik antipsikotikler özellikle pozitif semptomların olduğu şizofreni tedavisinde etkilidirler. Ancak iyileştirme oranları düşüktür, tedavide ciddi yan etkileri vardır. Genel olarak akatizi, tremor rijidite gibi parkinsoniyen yan etkilerle, daha nadir olarakta tardif diskinezi, nöroleptik malign sendrom gibi ciddi yan etkilere yol açarlar.

Atipik antipsikotikler olarak isimlendirilen Seretonin–Dopamin anagonistleri şizofrenide dopamin reseptör antagonistlerine göre daha etkili görünmektedirler. Şizofreninin pozitif semptomlarında en az haloperidol kadar etkili olurken, olumsuz semptomlar üzerinde etkileri daha iyidir. Ekstrapramidal semptomlara yol açmazlar. Şizofreni tedavisinde ilk seçenek ilaçlar olarak yerini almaya başlamışlardır.

Risperidon, hafif yan etki profiline sahip etkili bir antipsikotiktir. Seretonin–dopamin antagonistlerinin en yaygın kullanılanıdır.

Yaygın kullanılan dozlarda ekstrapramidal semptomlara yol açmaz. Sedasyon ve antikolinerjik yan etkileri azdır. Prolaktin seviyelerinde artışa neden olması önemli yan etkilerinden birisidir. Tedaviye dirençli hastalarda , ağır ve orta hastalarda ilk seçenek ilaç gibi görünmektedir.

Clozapine, ciddi hastalarda en etkili serotonin–dopamin antagonisti bir ilaçtır. % 1-2 oranında agranülositoza yol açması önemli yan etkisidir. Ayrıca yüksek dozlarda epilepsiye yol açabilir. Doz azaltılması veya antiepileptik ilaçlarla bu yan etki giderilebilir. Antikolinerjik yan etkileri de vardır. Tedaviye dirençli hastalarda ve tardif diskinezi tedavisinde oldukça yararlıdır.

Olanzapine, şizofreni tedavisinde etkili bir ilaçtır. Ekstrapramidal yan etki yapmamaktadır. Prolaktin düzeyinde artışa neden olmaması önemli bir avantajıdır. Sedasyona neden olması, kilo alımı, ortostatik hipotansiyon ve konstipasyona yol açması önemli yan etkilerdir. Olanzepin de ilk seçenek ilaçlardandır. Diğer serotonin–dopamin antagonisti ilaçlara yanıt vermeyen hastalarda yararlı sonuçlar verdiği bildirilmiştir.Yaygın olarak kullanılmaktadır.

Ketiyapin, ekstrapiramidal semptomlara yol açmayan , etkili antipsikotik bir ilaçtır. Sedasyon, taşikardi, kilo alımı ve ajitasyona neden olması yan etkileridir. Ortostatik hipotansiyona ve senkopa neden olmaması için tedaviye az dozlarda başlanmalı ve dört gün içinde etkin doza ulaşılmalıdır.

Sertindole, Çoğunlukla geçici yan etkilere sahip etkili bir ajandır. Ortostatik hipotansiyon riski nedeniyle yavaş yavaş artırılmadır. Sinusual taşikardi, nasal konjesyon ve ejekülasyon volümünde azalmaya neden olabilir. Antikolinerjik yan etkiye neden olmaz. Kilo alımı yapabilir. Yarılanma ömrü üç gündür. Uzun süreli kullanıma ilişkin veriler yoktur.

Ziprasidone, şizofreni tedavisinde etkili ilaçlardan birisidir. Seretonin ve norepinefrin geri alımı blokajı nedeniyle affektif semptomlu hastalara ve 5 HT1A reseptör antagonizması nedeniyle anksiyeteli hastalarda yararlıdır. Sedasyon bulantı ve baş dönmesi yan etkileridir. Kilo alımına neden olmaz. Depo formülasyonu elde edilebilen tek seretonin-dopamin antagonistidir.

Tedavi İlkeleri

1. Klinisyen tedavi edeceği hedef semptomları dikkatlice saptamalıdır.

2. Geçmişte iyi gelmiş antipsikotik tercih edilmelidir. Böyle bilgi yoksa yan etki profili temel alınmalıdır. Bu açıdan düşünüldüğünde serotonin- dopamin antagonistleri tercih edilmelidir. Dopamin reseptör antagonisti antipsikotiklerin birbirlerinden üstünlüğü yoktur. Bazı hastalar bir ilaca, diğeri diğer bir ilaca cevap verir.

3. Antipsikotik tedavide minumun süre yeterli dozda 4 - 6 haftadır. Bu sürede başarısızlık varsa; tedavide diğer ilaçlara geçilmelidir veya başka sınıftan bir antipsikotiğe geçilir.

4. Polifarmasi tek ilaç kullanımından daha fazla kullanılmaktadır. Mutlaka kaçınılmalıdır.

5. İdame tedavisi, akut epizottaki gerekli dozdan genellikle düşük tutulmalıdır.

Tedaviye Başlama

Antipsikotik ilaçlar genellike emniyetli ilaçlardır. Acil durumlarda klozapin hariç tüm antipsikotikler fizik veya laboratuvar inceleme yapmaksızın verilebilir.

Ancak klinisyen her hasta için tam kan sayımı, karaciğer fonksiyon testleri, özellikle 40 yaş üstü kadınlarla , 30 yaş üstü erkeklerde EKG yapmalıdır. Antipsikotik ilaçların major kontrendikasyonları ciddi allerji hikayesi, Antipsikotiklerle etkileşen SSS depresyonu oluşturan alkol, opiatlar, barbitürat ve benzodiazepinler veya deliryum yapan antikolinerjik etkili atropin, skopolamin, fensiklidine gibi ilaçlar, şidddetli kalp hastalıkları, organik veya idiopatik nedenli epilepsiler ve dar açılı glokomlardır.

DİRENÇLİ VAKALARDA TEDAVİ

Akut vakalarda bir iki saatte İ.M. veya iki üç satte oral tekrarlanan antipsikotik ilaç dozlarına tüm hastalar yanıt verir. Benzodiazepinler bazan hastayı sedatize etmek için gerekli olabilir. Akut vakalarda hastada yetersiz cevapta klinisyen organik bir lezyonun olabileceğini göz önünde tutmalıdır.

Antipsikotik ilacın kabullenilmemesinde önemli iki neden hastalığın relapsı ve tedavideki başarısızlıktır. Önemli diğer bir neden diğer bir ilaca geçmede yeterli zamanın olmamasıdır. Genel bir yanlışta ilk iki haftada ilacın dozunun yükseltilmesi veya değiştirilmesidir. Hastada iki hafta sonunda düzelme varsa tedaviye aynen devam edilmesi gerekir. Eğer hasta iki hafta sonunda çok az veya hiç düzelme göstermiyorsa başarısızlığın olası nedenlerinden ilaca uyumsuzluk (İlacı almama veya ilaç reddi) göz önünde tutulmalıdır. İlacı reddeden veya uyumsuzluk gösteren hastalarda ilaçların damla formları veya depo formları tercih edilmelidir. Nörolojik yan etkiler ilaca uyumsuzluğun diğer bir nedenidir. Bu durumda atipik antipsikotiklere geçilmelidir. Tadavide başarısızlıkta klinisyen yapısı farklı 2. nci bir antipsikotik verebilir. İlave strateji olarakta lityum, karbamazepin, valproat veya benzodiazepinin eklenmesidir.

PSİKOSOSYAL TEDAVİLER

Şizofrenide antipsikotik tedavi esastır. Ancak araştırmacılar, psikofarmakolojik tedavilerle diğer tedavilerin birlikte daha yararlı olduğunu ileri sürmektedirler.

Davranış Tedavisi : Tedavi planı, hem hastanın yetenekleri hemde defisitleri üzerinde yoğunlaştırılır. Davranış teknikleri, sosyal yetenekleri yükselten, sosyal beceri tedavileriyle kendi kendine yeterli olması, kişiler arası ilişkilerin düzenlenmesi ve pratik kazançlar sağlamak için yapılmalıdır.

Aile Tedavisi : Şizofreni etyolojisinde pekçok psikiyatrist aile patolojileri üzerinde durmaktadır. Aile tedavisindeki spesifik yaklaşımlar, şizofrenide rölaps oranını düşürdüğü ileri sürülmektedir. Psikiyatrist, aileyi eğitmeli ve zor durumlarda desteklemelidir. Şizofrenik ailelerinin gruplara girmesi sağlanmalıdır.

Grup Tedavisi : Şizofrenide grup tedavisinde, gerçek hayat planları, problemleri ve kişiler arası ilişkiler üzerinde durulmalıdır. Grup tedavileri davranış yönelimli, içgörü kazandırmaya yönelik veya destekleyici olabilir.

Sosyal Beceri Kazandırma Tedavileri : Bu tedavide oldukça yararlı üzerinde durulması gereken bir tedavi şeklidir.

Bireysel Psikoterapi : Şizofrenik hastalarda pozitif tedavi ilişkisi ve terapötik anlaşmada bireysel psikoterapi oldukça yardımcıdır. Destekleyici tedavi en yaygın kullanılan bir yöntemdir. Bireysel psikoterapide doktor hastasıyla kardeş gibi yakın bir ilişki içinde olmalıdır

Facebook'ta paylaş.

Alt 29-05-2008, 22:54 #4
Cynthia.
Sylvia Plath.

KİŞİLİK ve BOZUKLUKLARI


İnsanları birbirlerinden farklı kılan , kendisi ve çevresindekilere bakış acıları ,onlarla kurabildiği ilişki düzeyleri ve tepkilerini kapsayan çeşitli ortamlarda kendini gösteren bedensel, düşünsel ve ruhsal özelliklerdir. Bu özelliklerin kişinin çevreye uyumunu bozup, günlük işlevselliğini bozması, kendinde gerilim-kaygı hali oluşturup, içinde yaşanılan kültürün beklentilerinden sapma gösteren ,süreklilik taşıyan bir hal alması durumunda kişilik bozukluğundan bahsedilir.



Bu bozukluk kendisi, başkaları ve olayları algılama ; verdiği duygusal tepkilerin uygunluk, değişkenlik ve yoğunluğu ;kişiler arası işlevsellik ; öfke, heyecan, aşırı isteklerin,dürtülerin kontrolü olarak sınıflayabileceğimiz dört alanın en az ikisinde kendini gösterir. Başlangıcı ergenlik ya da genç erişkinlik hatta bazen daha küçük yas gruplarına dek uzanır. Bu durum başka bir ruhsal,fiziksel hastalığın ya da bir maddenin etkilerine bağlı olarak gelişen bir durum değildir.

KİŞİLİK BOZUKLUKLARI


Çeşitli kişilik bozuklukları vardır. Kişilik bozukluklarında genellikle görülen ortak özellikler:

1) Davranışların benliğe yerleşmiş olması ve uyum amacı ile esneklik göstermemesi

2) belirli bir toplum içinde uyumlu sayılabilmek için geçerli ölçütlerden sapması

3) Çocukluktan beri süre gelmesi

4) Toplum içinde ve iş yaşamında belirgin bozulmaya yol açması

5) Genellikle benliğe uyumlu (ego-syntonic), yani benimsenmiş olması ve değiştirilmek istenmemesi; bazen de benimsenmemiş (ego-dystonic) olsa bile değiştirilmemesi

6) Genel olarak çevre ile çatışma ve sürtüşmeye yol açması; kendisini çevreye değil, çevresini kendisine uydurmaya çalışması

7) Kişinin bilişsel yetilerinde, temel duygulanım ve düşünce yapısında belirgin bozukluk olmaması

KİŞİLİK BOZUKLUĞU TÜRLERİ

Küme A:

Paranoid, Şizoid, Şizopital kişilik bozuklukları



Küme B:

Antisosyal, Sınır (Borderline), Histrionik, Narsisistik kişilik bozuklukları.

Küme C:

Kaçınan (avoidant), Bağımlı, Obsesif-Kompulsif, Pasif-Agresif kişilik bozuklukları



PARANOİD KİŞİLİK BOZUKLUĞU
Kuşkucu, alıngan, kuruntulu kişilerdir. Başkalarının tutum ve davranışlarından kendilerine bir kötülük geleceği kuşkusu ile aşırı dikkatli, tetikte ve savunucudurlar. Başkalarına soğuk ve yukardan bakan, çabuk eleştiren, eleştiri ve şaka kaldırmayan özellikleri belirgindir. Kendilerini haklı ve üstün görürler. Başarısızlıklarını ve kusurlarını başkalarını eleştirerek ve haksız bularak akla uygun hale getirirler ederler.

Bu kişilik bozukluğu için tanı kriterleri:

1) Yeterli bir temele dayanmaksızın başkalarının kendisini sömürdüğünden, aldattığında ya da kendisine zarar verildiğinden kuşkulanır.

2) Dostlarının ya da iş arkadaşlarının kendisine olan bağlılığı ya da güvenirliği üzerine yetersiz kuşkuları vardır.

3) Söylediklerinin kendisine karşı kötü niyetle kullanılacağından yersiz yere korktuğundan ötürü başkalarına sır vermek istemez.

4) Sıradan sözlerden ya da aşağılandığı ya da gözdağı verildiği biçiminde anlamlar çıkartır.

5) Sürekli kin besler, yani onur kırıcı davranışları, haksızlıkları ya da görmezlikten gelinmesini bağışlamaz.

6) Başkalarınca anlaşılır olmayan bir biçimde, karakterine ya da itibarına saldırıldığı yargısına varır ve öfkeyle ya da karşı saldırı ile birden tepki gösterir.

7) Haksız yere karısının/kocasının ya da cinsel eşinin sadakatsizliğiyle ilgili kuşkulara sık sık kapılır.



ŞİZOİD KİŞİLİK BOZUKLUĞU
Yakın ilişkiler kurmaktan, topluma karışmaktan kaçınan, duygularını belirli etmediği için soğuk görünen, içe-dönük kişilerdir. Kolay arkadaşlık kuramazlar, açılamazlar ve yalnızlığı yeğlerler.

Bu kişilik bozukluğu için tanı kriterleri:

1) Ailenin bir parçası olmadığı gibi, ne yakın ilişkilere girmeyi ister, ne de yakın ilişkilere girmekten zevk alır.

2) Hemen her zaman tek bir etkinlikte bulunmayı yeğler.

3) Başka biriyle cinsel deneyim yaşamaya ilgisi varsa bile çok azdır.

4) Alsa bile çok az etkinlikten zevk alır

5) Birinci derecede akrabaları dışında yakın arkadaşları ya da sırdaşları yoktur.

6) Başkalarının övgü ya da eleştirilerine karşı ilgisiz görünür.

7) Duygusal soğukluk, kopukluk ya da tekdüze bir duygulanım gösterir.



ŞİZOTİPAL KİŞİLİK BOZUKLUĞU


Bu kişilik bozukluğu şizofrenide kalıtım araştırmaları sırasında son yıllarda tanımlanmıştır. Düşünce ve davranışlarında garip, olağan-dışı özellikler taşıyan, zor ilişki kuran, egzantrik kişilerdir.

Bu kişilik bozukluğu için tanı kriterleri:

1) Referans fikirleri – Kendisi hakkında konuşulduğu hususunda düşünceleri vardır.

2) Davranışları etkileyen ve kültürel değerlerle uyumlu olmayan acayip inanışlar ya da büyüsel düşünce (örn. batıl inanç, "gaipten haber verme" ye inanma, telepati ya da " altıncı his" ; çocuklarda ve ergenlerde saçma sapan düşünceler ya da bunlar üzerine düşünüp durmalar)

3) Olağandışı algısal yaşantıları, bunlar arasında bedensel illüzyonlar vardır.

4) Acayip düşünüş biçimi ve konuşma (örn. belirsiz, çevresel, mecazi, aşırı ayrıntılı ya da basmakalıp)

5) Kuşkuculuk ya da paranoid düşünce

6) Uygunsuz ya da kısıtlı duygulanım

7) Acayip, alışılagelmişin dışında ya da çok kendine özel davranış ya da görünüm

8) Birinci derece akrabalar dışında yakın arkadaşların ya da sırdaşların olmaması

9) Yakından tanımakla azalmayan aşırı toplumsal anksiyete, kendisi hakkında olumsuz yargılardan çok paranoid korkular bu bozukluğa eşlik etme eğilimi taşır.



ANTİSOSYAL KİŞİLİK BOZUKLUĞU


Toplumda "Psikopat" diye tanımlanan kişilerin dahil olduğu bir kişilik bozukluğudur. Birçok davranışları ile uzun süre toplumsal yasalara ters düşen, suç sayılan davranışlar gösteren kişiler bu tanı sınıfına girerler.

Çocukluk çağında davranım bozukluğu (conduct disorder) tanısı alan bu kişilere 18 yaşından sonra antisosyal kişilik bozukluğu tanısı konur.

Bu kişiler toplum kurallarına uyma güçlükleri ve öfkelerini kontrol edememeleri nedeni ile sık sık karakollara düşerler ve tutuklanırlar. Rahatsızlıkları ile ilgili içgörüleri olmadığı için aldıkları cezaları kendilerine haksızlık olarak algılarlar.

Bu kişilik bozukluğu için tanı kriterleri:

1) Tutuklanması için zemin hazırlayan eylemlerde tekrar tekrar bulunmakla belirli, yasalara uygun toplumsal davranış biçimine ayak uyduramama

2) Sürekli yalan söyleme, takma isimler kullanma ya da kişisel çıkarı, zevki için başkalarını atlatma ile belirli dürüst olmayan tutum.

3) Dürtüsellik (impulsivite) ya da gelecek için tasarılar yapmama

4) Yineleyen kavga dövüşler ya da saldırılarla belirli olmak üzere sinirlilik ve saldırganlık

5) Kendisinin ya da başkalarının güvenliği hususunda umursamazlık

6) Bir işi sürekli götürememe ya da mali yükümlülüklerini tekrar tekrar yerine getirmeme ile belirli olmak üzere sürekli bir sorumsuzluk

7) Başkasına zarar vermiş, kötü davranmış ya da başkasından bir şey çalmış olmasına karşı ilgisiz olma ya da yaptıklarına kendince mantıklı açıklamalar getirme ile belirli olmak üzere vicdan azabı çekmeme



SINIR (BORDERLİNE) KİŞİLİK BOZUKLUĞU


Bu kişiler cinsel, mesleksel ve toplumsal kimliklerinde derin güvensizlik ve dengesizlik gösterirler. Sağlam bir kimlik duygusu gelişmemiştir. Boşluk ve anlamsızlık duygusundan yakınırlar. Çoğu ağır narsistik eğilimler gösterirler.

1) Gerçek ya da hayali bir terk edilmeden kaçınmak için çılgınca çaba gösterme.

2) Gözünde aşırı büyüme (göklere çıkarma) ve yerin dibine sokma uçları arasında gidip gelen, gergin ve tutarsız kişiler arası ilişkilerin olması.

3) Kimlik karmaşası: Belirgin olarak ve sürekli bir biçimde tutarsız benlik algısı ya da kendilik duyumu.

4) Kendine zarar verme olasılığı yüksek en az iki alanda dürtüsellik (Örn: para harcama, cinsellik, madde kötüye kullanımı, pervasızca araba kullanma, tıkınırcasına yemek yeme).

5) Yineleyen intiharla ilgili davranışlar, girişimler göz korkutmalar ya da kendine kıyım davranışı

6) Duygudurumda belirgin bir tepkiselliğin olmasına bağlı affektif dengesizlik (Örn: yoğun anlık huzursuzluklar, gerginlikler ya da genellikle bir kaç saat süren, nadiren bir kaç günden daha uzun süren bunaltı)

7) Kendini sürekli olarak boşlukta hissetme

8) Uygunsuz, yoğun öfke ya da öfkesini kontrol altında tutamama ( Örn: sık sık hiddetlenme, geçmek bilmeyen öfke, sık sık kavgalara karışma)

9) Stresle ilişkili gelip geçici paranoid düşünce ya da ağır dissosiatif semptomlar



HİSTRİONİK KİŞİLİK BOZUKLUĞU


Birçok çevrede hala histerik kişilik bozukluğu olarak adlandırılmaktadır.

Histrionik kişilik bozukluğu dikkati üzerine çekme isteği ve çabaları, olayları büyütmeye, dramatize etmeye, hatta yalan öyküler (mitomani) anlatmaya eğilim; abartılmış duygusal tepkiler ve beden, yüz hareketleri; çabuk etkilenme gibi özellikler bulunur.

Ben-merkezcilik ve özsevicilik eğilimleri fazladır. Kimilerinde baştan çıkarıcı davranışlar (seductive) dikkati çeker. Çabuk arkadaş olur, fakat çabuk reddedilmiş hissederler. Genel olarak yapaylık, oyunculuk, yüzeysellik ilişkilere egemendir.

Cinsellik dışındaki her konu aşırı cinselleştirilir ancak cinsel yaşamlarında derin cinsel korkuları ve kısıtlanmaları vardır.

Şefkat ve sevgi açlığı gösterirler; fakat olgun dengeli ilişkiler kuramazlar. Daha çok kadınlarda görülür.

Bu kişilik bozukluğu için tanı kriterleri:

1) İlgi odağı olmadığı durumlarda rahatsız olur

2) Başkalarıyla olan etkileşimi çoğu zaman uygunsuz bir biçimde cinsel yönden ayartıcı ya da baştan çıkartıcı davranışlarla belirlidir.

3) Hızlı değişen ve yüzeysel kalan duygular sergiler

4) İlgiyi üzerine çekmek için sürekli olarak fizik görünümünü kullanır

5) Aşırı bir düzeyde başkalarını etkilemeye yönelik ve ayrıntıdan yoksun bir konuşma biçimi vardır.

6) Gösteriş yapar, yapmacık davranır ve duygularını aşırı bir abartmayla gösterir

7) Telkine yatkındır yani başkalarından ya da olaylardan kolay etkilenir

8) İlişkilerin, olduğundan daha yakın olması gerektiğini düşünür



ÖZSEVER (NARSİSİSTİK)KİŞİLİK BOZUKLUĞU


En güzel, en yakışıklı, en parlak, en başarılı kişi olma hayallerine kendilerini kaptırırlar. Böylesine yoğun narsisistik beklentiler içinde kuşkusuz hayal kırıklıkları, incinmelerde o denli sık olabilir.

Özsaygı sanki hep dışardan gelecek ilgi, beğeni ve onaylarla beslenmektedir.

Eleştiriye dayanamazlar, sürekli övgü beklerler. Bu nedenle görünüş ve davranış hep buları elde etmeye yöneliktir. Beklentileri karşılanmayınca özsaygı çabuk düşer. Kırgınlıklar, bunaltı ve çökkünlükler olabilir.

Bu kişilik bozukluğu için tanı kriterleri:

1) Kendisinin çok önemli olduğu duygusunu taşır ( Örn: başarılarını ve yeteneklerini abartır, yeterli bir başarı göstermeksizin üstün biri olarak bilinmeyi bekler)

2) Sınırsız başarı, güç, zeka, güzellik ya da kusursuz sevgi düşlemeleri üzerine kafa yorar

3) "Özel" ve eşi bulunmaz biri olduğuna ve ancak başka özel ya da toplumsal durumu üstün kişilerin( ya da kurumların) kendisini anlayabileceğine ya da ancak onlarla arkadaşlık etmesi gerektiğine inanır.

4) Çok beğenilmek ister.

5) Hak kazandığı duygusu vardır: Kendisinin özellikle kayırılacak olduğu bir tedavi biçiminin uygulanacağı beklentileri ya da beklentilerine göre uyum gösterme

6) Kişiler arası ilişkileri kendi çıkarı için kullanır: Kendi amaçlarına ulaşmak için başkalarının zayıf yanlarını kullanır

7) Empati (Eşduyum) yapamaz: Başkalarının duygularını ve gereksinimlerini tanıyıp tanımlama hususunda isteksizdir.

8) Çoğu zaman başkalarını kıskanır ya da başkalarının kendisini kıskandığına inanır.

9) Küstah, kendini beğenmiş davranış ya da tutumlar sergiler



KAÇINAN (AVOİDANT)KİŞİLİK BOZUKLUĞU


Bunlar toplum içinde olumsuz değerlendirilmekten korkan, utangaç, çekingen, kendilerin fazla gözleyen ve nasıl göründüğünü merak eden kişilerdir. Toplumda çirkin, anlamsız görünmekten, yanlış bir şey yapmaktan korkarlar ve heyecanlanırlar. Yüzleri kızarır, elleri titrer ve bular fark edilecek diye endişe ederler.

Bu kişilik bozukluğu için tanı kriterleri:

1) Eleştirilecek, beğenilmeyecek ya da dışlanacak olma korkusuyla çok fazla kişiler arası ilişki gerektiren mesleki etkinliklerden kaçınır.

2) Sevildiğinden emin olmadıkça insanlarla ilişkiye girmek istemez

3) Mahçup düşeceği ya da alay konusu olacağı korkusuyla yakın ilişkilerde tutukluk gösterir.

4) Toplumsal durumlarda eleştirileceği ya da dışlanacağı üzerine kafa yorar.

5) Yetersizlik duyguları yüzünden yeni kişilerle aynı ortamda bulunduğu durumlarda ketlenir.

6) Kendisini toplumsal yönden beceriksiz, kişisel olarak albenisi olmayan biri olarak ya da başkalarından aşağı görür.

7) Mahcup düşebileceğinden ötürü kişisel girişimlerde bulunmak ya da yeni etkinliklere katılmak istemez.



BAĞIMLI KİŞİLİK BOZUKLUĞU


Yalnız başına karar veremeyen, girişim yapamayan, eyleme geçemeyen, sorumluluk alamayan bu kişiler yetişkin çağı doğal beklentileri karşısında bir çocuk gibi çaresiz kalırlar. Yakınlarının karar vermesini girişime geçmesini beklerler. İsteyici ve alıcı tiplerdir; ama vermeyi bilmezler. Örneğin, iş aramak gerekiyorsa, bunu babasından bekler, fakat evdeki ufak işlere de katkıda bulunmak işine gelmez. Sanki başkaları ona borçludur. Kendisi edilgin-bağımlı kalacak, başkaları ona gerekli şeyleri sağlayacaktır. Dikkat edilirse bu tutum ve davranışlar küçük bir çocuğun davranışına benzer. Psikanalitik yayınlarda bu kişilik özelliklerine oral- bağımlılık adı verilir ve oral dönemde saplanma nedeniyle oluşur. Aşırı korunan, aşırı verilen, özerklik ve girişim yetileri kısıtlanarak büyütülen kişilerdir. Yanlarında kendilerine bakan, veren, koruyan, destek olan, karar alan kişiler olmazsa çok güvensiz, tedirgin ve bunaltılı olurlar. Sorumluluk almayı, özerk karar vermeyi, girişimciliği beklemeyen; denettim ve destek sağlayan koruyucu iş yerlerinde uyum yapabilirler.Çocukluk çağında, özerk, bağımsız ve girişken olmayı hem aile içinde, hem okulda desteklemeyen, hatta çok değişik yöntemler ve yasaklarla kısıtlayan toplumumuzda bağımlı kişilik bozukluğunun çok sık görüldüğü düşünülebilir.

Bu kişilik bozukluğu için tanı kriterleri:

1) Başkalarından bol miktarda öğüt ve destek almazsa gündelik kararlarını vermekte güçlük çeker.

2) Yaşamının çoğu önemli alanında sorumluluk almak için başkalarına gereksinir.

3) Desteğini yitireceği ya da kabul görmeyeceği korkusuyla başkalarıyla aynı görüşü paylaşmadığını söylemekte zorluk çeker.

4) Tasarıları başlatma ya da kendi başına iş yapma zorluğu vardır. (böyle bir isteğinin ya da yapacak gücünün olmamasından çok doğru yapıp yapmadığına ya da yeteneklerine ilişkin kendine güveninin yokluğundan ötürü)

5) Başkalarının bakım ve desteğini sağlamak için hoş olmayan şeyleri yapmayı isteyecek kadar aşırıya gider.

6) Kendisine bakamayacağına ilişkin aşırı korku nedeniyle tek başına kaldığında kendisini rahatsız ya da çaresiz hisseder.

7) Yakın bir ilişkisi sonlandığında bir bakım ve destek kaynağı olarak derhal başka bir ilişki arayışı içine girer.

8) Kendi kendine bakma durumunda bırakılacağı korkuları üzerine gerçekçi olmayan bir biçimde kafa yorar.


OBSESİF-KOMPULSİF KİŞİLİK BOZUKLUĞU
Bu kişilik bozukluğunda şu özellikler bulunur:

1) Yapılan etkinliğin asıl amacını unutturacak derecede ayrıntılar, kurallar, listeler, sıralama, organize etme ya da program yapma ile uğraşıp durur.

2) İşin bitirilmesini zorlaştıran bir mükemmeliyetçilik gösterir.( Örn: kendine özgü aşırı katı ölçüler karşılanamadığı için bir tasarıyı tamamlayamaz)

3) Boş zamanlarını değerlendirme etkinliklerinden ve arkadaşlıklarından yoksun kalacak derecede kendisini işe ya da üretkenliğe adar.(ekonomik gereksinimleri ile açıklanamaz)

4) Ahlak, doğruluk ya da değerler gibi konularda vicdanının sesini aşırı dinler ve esneklik göstermez.(kültürel ya da dinsel özdeşim ile açıklanamaz)

5) Özel bir değeri olmasa bile eskimiş ya da değersiz şeyleri elden çıkartamaz

6) Başkaları, tam olarak kendisinin yaptığı gibi yapmayı kabul etmedikçe görev dağılımı yapmak ya da başkalarıyla birlikte çalışmak istemez.

7) Para harcama hususunda hem kendisine, hem de başkalarına karşı cimri davranır; para, gelecekte ortaya çıkabilecek felaketler için biriktirilmesi gereken bir şey olarak görülür.

8) Katı ve inatçıdır.

Facebook'ta paylaş.

Alt 29-05-2008, 22:54 #5
Cynthia.
Sylvia Plath.

Heyecan Türleri
ÇATIŞMA

ÇATIŞMA, psikolojide, birlikte çözülemeyecek iki ya da daha çok güçlü güdünün bir arada ortaya çıkmasıdır. Örneğin bir genç, kendini bir grubun parçası olarak görmek ve arkadaşları gibi davranmak için dansa gitmek isteyebilir. Batı kültüründe, gençler için bu, güçlü bir güdüdür. Ama genç beceriksizce dans ettiği için arkadaşlarının alaylarıyla karşılaşıyor ya da kendisiyle alay edildiğini sanıyor olabilir. Bu durumda, onurunun kırılmaması için, dansa gitmekten kaçınma güdüsü de ortaya çıkacaktır. Genç, ikilem içindedir; gitse de, gitmese de sıkıntı duyacaktır. Bu durum yaklaşma- kaçınma çatışması olarak adlandırılır. Psikolojik olarak, güdülenme sağlayan bir uyarandaki azalma bir başkasının güçlenmesini birlikte getirirse çatışma ortaya çıkar, böylece yeni bir uyum sağlaması gerekir.

Bütün çatışmalar aynı ölçüde rahatsız edici değildir. Çekici ve uygun iki iş arasında seçim yapmak zorunda kalan bir genç örneğinde olduğu gibi, iki istenen durumun yol açtığı çatışma (yaklaşma-yaklaşma çatışması), kararsızlığa yol açsa da, çok ender olarak büyük bir sıkıntı yaratır. İki tehlike ya da tehdit arasındaki çatışma (kaçınma-kaçınma çatışması) çoğunlukla daha rahatsız edicidir. Örneğin, insan işinden nefret edebilir, ama işsiz kalmaktan da korkar. Bir gereksinim ile bir korku arasındaki çatışma daha çok güçlü olabilir; hem annesine bağımlı olan, hem de kendisini istemediği ve cezalandırdığı için ondan korkan çocuk örneğinde olduğu gibi. Güçlü bir tehdit ya da korku içeren çatışmalar kolay çözümlenmez; kişinin çaresizlik ve bunaltı duymasına yol açarlar. Ardından gelen uyum çabaları da, gerçek sorunun çözümünden çok bunaltının giderilmesine yöneliktir.

Çatışmalar, çoğunlukla bilinçdışıdır; kişi, rahatsızlık duygusunun nedenini açık biçimde tanımlayamaz. Korku ve düşmanlık gibi pek çok güçlü tepi, kültürel kabul görmediğinden, çocuk kısa sürede bunları kendisine bile açıklamamayı öğrenir. Çatışma böyle, tepileri de birlikte getirdiğinde, kişi duyduğu bunaltının nedenini bilemez. Bu durumda, sorununu akılcı biçimde ele alamaz.(Ana Britannica 6. cilt, s.333)

Belirli bir konuda karar vermede zorluk çekmeye, gerginleşmeye başlayan kişi, büyük bir olasılıkla, çatışma içindedir. Bu kişi, biraz sakinleşip iç dünyasını gözleyebilirse, birbiriyle çatışan güdülerinin farkına varabilir. Birey, çatışmasının temeline ulaşıp, birbiriyle çatışan güdülerin farkına vardıktan sonra, karar verme sürecini daha akıllıca ve daha kolayca yapabilir. Karar verme süreci, çatışmanın türüne göre de değişir. Birbirinden farklı türden çatışmalar vardır ve her türlü çatışma, kendine özgü sorunlarla beraber gelir. (Cüceloğlu Doğan,insan ve davranışı s.282)





KAYGI



Ne olduğu belirsiz, niteliği kestirilemeyen bir fenalık duygusu halinde ortaya çıkan hoş olmayan duygu. Korku gibi kaygı (iç daralması,bunaltı da denir) da, bedensel bir rahatsızlık durumuna yol açabilir; ama korkudan, belirli bir nedeni bulunmamasıyla ayırt edilir. kaygıya neden olan, kişi için gizli bir şey, bilinmeyen bir durumdur. Kaygının nedeni bilindiği halde tedirginlik duygusunun sürdüğü duruma, ‘tasa’ adı verilir.

Kaygı birçok belirtiyle kendini gösterir; bunların çoğu beden rahatsızlıkları biçimindedir: Hızlı ya da şiddetli çarpıntı; soluk alma güçlüğü ya da soluksuz kalma; titreme;terleme;ağız kuruması; göğüste sıkıntı;avuçların terlemesi;baş dönmesi;halsizlik;iç bulantısı;uykusuzluk;vb.(Grolıer İnternational Americana Ansiklopedisi,8.cilt, s. 331)

Heyecanların nedenlerini bireyin çevresini algılayış tarzından ayırmak olanaksızdır. Belirli bir ortam içinde kendisini güven altında ve huzurlu hisseden bireyde korku, ya da kaygı olmaz. diğer yandan aynı çevredeki başka biri, çevreyi tehlikeli bulabilir ve bu algılamayla ilgili heyecanları yaşayabilir. Hangi sosyal ortamın nasıl algılanacağını içinde yetiştiğimiz kültür bize öğretir. Bu nedenle, hangi ortamın hangi tür kaygı yaratacağı bir kültürden diğerine farklı olabilir. Ancak bütün toplumlar için geçerli bazı genellemeler yapmak olanağı vardır. Bu genellemeler, kaygı duygusunun ortaya çıkmasına yol açan ortamlardaki bazı ortak yönleri belirtir.

(1) Desteğin çekilmesi : Fatih’in annesi, babası, kardeşi Hatice, evdeki odası, çalışma masası, komşuları,arkadaşları,evdeki köpek, kedi onun yaşamının bir parçasıyken, birdenbire kendisini yabancı bir şehirde, yabancı bir evde, aile akraba, arkadaş ve tanıdıklarının hepsinden uzakta bulur. Yeni çevresinde şimdiye kadar alışagelmiş olduğu ‘destekler’ yoktur. Alışagelmiş çevrenin ortadan kalktığı böyle durumlarda insanlar kaygı duyar.

(2) olumsuz bir sonucu bekleme : pek hazırlanmadan sınava girme, trafik cezasının belirleneceği trafik mahkemesinde duruşmayı bekleme gibi olumsuz sonuçların çıkacağı durumlarda kaygı duyarız.

(3) İç çelişki : inandığımız ve önem verdiğimiz bir fikirle, yaptığımız davranış arasında bir çelişki ortaya çıktığı zaman kaygı türünden bir gerginlik duyarız.

(4) Belirsizlik :Gelecekte ne olacağını bilmemek insanlar için en belirli başlı kaygı nedenlerinden biridir. İlerde olumsuz türden olayların olacağını bilmek, ne olacağını hiç bilmemeye yeğlenir. Tarih içinde insanoğlunu düşünmeye ve keşfetmeye iten nedenlerden biri belirsizliği kaldırmak güdüsü olmuştur.

Kaygının yararlı veya zararlı olduğunu anlayabilmek için iki faktörü bilmemiz gerekir: (1)kaygının derecesi ve (2) başarmayı amaçladığımız görevin zorluk düzeyi. Kaygının şiddeti ve bizim başarmak istediğimiz görevin zorluk derecesi, kaygının yararlı ya da zararlı olduğunu belirler. Zor bir fizik problemini anlayarak çözümleme gibi, oldukça karmaşık bilişsel işlemleri içeren bir görevi başarma durumunda, kaygının zararlı olduğu gözlenmiştir. Öte yandan, belirli nesneleri önceden belirlenmiş gruplara seçtirme gibi, basit bir işlemi gerektiren durumlarda orta derecedeki kaygı, göreve daha erken başlamada ve daha erken bitirmede yararlı bulunmuştur. (Cüceloğlu Doğan , İnsan ve Davranışı, ss.277,278)

Psikanaliz kuramı. Psikanalizde iki çeşit kaygı ayırt edilir. Travma kökenli kaygı, işaret kaygısı. Travma kökenli kaygı aşırı uyarılmanın sonucudur. Olaylar, zihnin kavrayabileceğinden daha hızlı bir biçimde gelişir; bu da bir bunalım duygusu yaratır. Freud, doğumun her bebekte bir travma kökenli kaygı durumuna yol açtığını ve bu doğum travmasının, daha sonraki kaygılar için model haline geldiğini ileri sürmüştür.

İşaret kaygısının, kişinin, travma kökenli kaygısının çözülmesine karşı duyduğu korunma gereksinmesinden kaynaklandığı ileri sürülmüştür.



Öğrenme kuramı. Öğrenme kuramında kaygı, hem öğrenilmiş işaretlere bir yanıt, hem de bir davranış dürtüsü ya da güdüleyicisi olarak görülür. Öğrenme kuramcılarının büyük bir bölümü, kaygının acıya tepkiden kaynaklandığını öne sürerler. Buna göre, kaygı, acı üretmiş olan durumların kaynağını ya da kaynaklarını ortadan kaldırmakla ya da bunlardan sakınmakla azaltılabilir.

Bilişsel kuram. Ruh hekimleri, yakın dönemde dikkatlerini kaygının denetim altına alınmasında, kaygının kökeni olarak bilişimin rolü üstünde toplamışlardır. Bilişsel kuramlar, değerlendirmeye ve duygusal yanıtı yoğunlaştıran, çoğu zaman da fark edilmeyen iç diyaloğa ağırlık verirler.

Fizyoloji kuramı. Bazı kişilerin biyokimyasal olarak ‘panik nöbetleri’ diye adlandırılan aşırı kaygı türlerine yatkın olabileceklerine ilişkin kanıtlar ortaya konmuştur. Paniği yatıştıran bazı ilaçlar, kaygının fizyolojik olarak anlaşılabileceği umudunu doğurmuştur; bununla birlikte, bunun bolizma yolları bilinmemektedir.(Grolıer İnternational Americana Ansiklopedisi, ss.331,332)



ENGELLENME



Bir canlının, fizyolojik ya da toplumsal bir gereksiniminin doyurulmasını önleyen bir durum ya da eylemle karşı karşıya kalması. Doyurulması gereken bir gereksinim ya da eksiklik duygusu canlıda bir dürtü yaratır; dürtünün amacı, bu eksikliği gidermek ve doyuma ulaşarak haz almaktır. Bu amacın engellenmesi bireyin davranışlarını değişik biçimlerde etkileyebilir; örneğin böyle bir engel ya bireyin amaca yönelik tepkilerine ket vurur ya da tam tersine bu tepkileri güçlendirir; bazen de canlının, engelleyici uyaranlardan kaçınmayı ya da bu tür uyaranların üstesinden gelmeyi öğrenmesini sağlar.

Engellemenin kaynağı iç ya da dış etkenlerdir. Bireyin zihinsel ya da fiziksel yetersizliği, özellikle kendi yeteneklerini aşan amaçlara yöneldiğinde bir engellenme nedeni olabilir; çocukluk çağından kalma aşılmamış sorunlar, kişinin benliğine sinmiş yasaklar ve korkular da engellenmeyle sonuçlanan iç etkenlerdir. Toplumsal ilişkilerdeki engellenme ise, genellikle toplumun koyduğu yasaklar gibi birtakım dış etkenlerden kaynaklanır.

Engellenme, ya güdülemin giderek yoğunlaşmasına, ya engel karşısında çaresiz ve etkisiz kalarak geri çekilmeye ya da başkalarına yönelmiş öfke ve saldırganlığa yol açabilir. Bazen de, bireyi sorunlarına yeni çözümler bulmaya iterek, toplumsal açıdan yapıcı sonuçlar doğurur. Dürtülerin azalması kuramına göre engellenme bir bireyin dürtü düzeyini yükselttikçe, birey, engelleyici uyarandan kaçınmasını sağlayan yeni bir tepki öğrenecek, böylece dürtü düzeyi düşecektir. Bu nedenle engellenme, öğrenmeyle yakından ilintilidir. (Ana Britannica, 8. Cilt, s.193)

Kaygı ve engellenme çoğu kez bir arada olabilir. Kaygı daha çok geleceğe dönük, bir durumun veya davranışın ortaya çıkaracağı sonuçla ilgilidir ve bireyin kendisini muhtemel olumsuz bir durumdan korumasına yöneliktir. Engellenme, kızgınlık ve saldırganlık duygularının ağır bastığı bir süreçtir. Örneğin sınava gecikme durumunda olan bir öğrenci, büyük bir olasılıkla hem kaygı, hem de engellenme duyar.

Ancak iki duygu birbirinden farklıdır. Sınavda başarılı olup olmayacağını düşünerek kaygılanan öğrenci, kendisini uyandırmadığı için arkadaşına, çalar saati kurmadığı ve yanına kalem almadığı için de kendisine kızar. Kızgınlık duygusu mantıklı olmak zorunda değildir ve kendisine kasıtlı olarak herhangi bir kötülük yapmayan kişilere, hatta durumlara dahi uygulanır. Örneğin, sınava geciken öğrenci otobüsün bir iki dakika beklememesine, dolmuş durağındaki kuyruğun uzunluğuna, kaza yapan arabanın şoförüne kızabilir. Böyle durumlarda hem kaygı, hem de engellenme beraberce hissedilebilir.

Engellenmeye bireyler değişik tepkilerde bulunurlar. Bazı kimseler saldırgan olurken, bazıları içlerine kapanabilir; bazıları kendisini karamsarlığa bırakır, bazılarıysa ‘batı balık yan gider’ anlayışıyla hiçbir şeye önem vermeyebilirler. Engellenmeyi ortaya çıkaran üç temel neden vardır. Bunlar: (1) gecikme, (2) önleme ve (3) çatışma olarak üç grup içinde toplanabilir.



Gecikme Engellenmesi

Engellenme duygusunun temelinde bulunduğumuz ortamda neyin ne zaman olacağına dair beklentilerimiz önemli bir rol oynar. çoğu zaman bu beklentilerin farkında değilizdir. Öngörülen süre içinde beklediğimiz olay olmazsa engellenme duygusuna kapılırız. Bir grup arkadaşın otobüsle bir gezi yapmasından bir örnek verilebilir. Diyelim ki, gezide otobüsün sabah ‘erken’ hareket etmesine, yolda bazı turistik yerlerde mola vermesine ve amaçlanan şehre akşam saat 6’da varmasına karar veriliyor. Gezi grubundaki kişilerden biri o sabah geç uyanmış ve otobüse 45 dakika geç gelmiştir. Geç kalan beklendiği için yolda verilecek bazı turistik molalar iptal etmek zorunda kalınıyor. Geç kalan kimseyi beklerken hissedilen duygu engellenmedir.



Önleyici Engellenmesi

Bir amaca ulaşmayı önleyen, engel olan nedenler şu üç grupta toplanabilirPsikoloji Dersleri1) Nesnel önleyiciler veya olaylar; (2)sosyal ve yasal önleyiciler; (3)kişiden kaynaklanan önleyiciler. (4)çatışma.

(1)Nesnel önleyiciler ya da olaylar : Evinize girmek istiyorsunuz, ne var ki evin anahtarını dairede unuttuğunuzdan kapıyı açamıyorsunuz. Sevdiğiniz kimse başka şehirde oturuyor, onu her görmek istediğinizde 8 saatlik otobüs yolculuğu yapmak zorundasınız. Yeni aldığınız eve taşınmak için hazırlanırken ev yanıyor ve yeni evinizde oturamıyorsunuz. Yukarıda anlatılan engellenme duygularının temelinde kapı, uzaklık ve yangın gibi fiziksel nesne ve olaylar yer alır.

(2)Sosyal ve yasal önleyiciler: Üniversitede tanıştığı yabancı uyruklu bir kıza aşık olan genç, ana-baba ve bütün tanıdıklarının itirazıyla karşılaşıyor. Kendi başlarına yazlık evlerinde rahat sakin bir tatil yapmak isteyen büyükbaba ve büyükanne, kızlarının ve oğullarının kendileriyle kalmak istemelerine ‘hayır’ diyemiyorlar. Bu örneklerde bir sosyal değer, gelenek, veya anlayış engellenmenin temelinde yatar.

(3)Kişiden kaynaklanan önleyiciler: Bazı engellenmeler gerçekçi olmayan beklentilerden doğar. Kısa boylu olduğu halde profesyonel basketbolcü olmak isteyen genç, kendini engellenme duygusuna kaptırır. Önemli konularda karar vermeden önce, beklentilerin gerçekçi olup olmadığına bakılmazsa, engellenme duygusu kaçınılmaz olur.

Engellenme duygusunun önemli nedenlerinden biri de çatışmadır. Çatışma kendi başına önemli bir konu olduğu için yukarıda ayrıntılı bir şekilde incelenmiştir. (Cüceloğlu Doğan, İnsan ve Davranışı, ss.279,280,281)

Facebook'ta paylaş.

Alt 29-05-2008, 22:55 #6
Cynthia.
Sylvia Plath.

Gelişimi Etkileyen faktörler

Gelişim;

kalıtım ve çevrenin etkileşmesi sonucu ortaya çıkar.Bu gelişimi kalıtım mı,yoksa çevre mi daha çok etkiler sorusunu ortaya atar.Örneğin;çocuğun ana babasından birine benzemesi kalıtımın daha fazla etkili olduğunu,çocuğun dil gelişiminde ve toplumsal davranışlarında çevrenin daha fazla etkili olduğunu gösterir.

Kalıtım

Annenin yumurtası ile babadan gelen spermin döllenmesi sonucu “zigot” oluşur ve insan yaşamı başlamış olur.Her hücre gibi,döllenmiş hücrenin de başlıca üç kısmı vardır.(1)Çekirdek, (2)Protoplazma, (3)Zar. Kalıtım bakımından önemli olan çekirdektir.Çekirdeğin içerisinde kromozom vardır.Yumurta ve spermde bulunan 23’er adet kromozomun birleşmesiyle zigotun çekirdeğinde 46 adet kromozom bulunur.Bir kromozomda 20.000 gen vardır.Genlerin yapıtaşı DNA aminoasitleridir. Bütün kalıtımsal özelliklerle ilgili kodlar DNA’dadır.Yüzlerce yumurta ve spermden sadece bir tanesi döllendiğinden dolayı aynı anne ve babadan farklı özellikte çocuklar doğar.

Annenin cinsiyet kromozomu “X”, babanın cinsiyet kromozomu “X” ve “Y”dir.Dişinin (X)’i erkeğin (Y) kromozomu birleşince (XY) kromozomlu erkek,dişinin (X)’i erkeğin (X)’i birleşince (XX) kromozomlu kız birey oluşur.

Genotip ve fenotip canlının kalıtımsal yapısını tanımlar.Genotip canlının ana babasından kalıtımla sahip olduğu genetik kodlamaların genelidir. Fenotip kişinin genotip ‘inin göstergesidir.

Hormonlar :Endokrin bezlerinden salgılanan hormonlar kan ile vücuda yayılır.Vücut büyüklüğünü,iç dengeyi ve üremeyi sağlar.Büyüme ve gelişmeyi ayarlar.

Hipofiz Bezi :Hipofiz hormonları diğer endokrin bezlerinin salgılarını denetler. “Somototropin” hormonu büyüme çağından sonra fazla salgılandığında el ayak ve kafa tası kemikleri fazla büyür.Bu anormallik akromegalidir.

Tiroit ve Paratiroit Bezi : Tiroksin hormonu vücut bolizmasını düzenler.Küçük yaşlarda fazla salgılanması “kretenizm” denilen cücelik ve zeka geriliğine sebep olur. Erişkinlerde az salgılanırsa bolizma yavaşlar ve vücut ısısı düşer. Paratiroit bezi vücudun fosfor dengesini, kemiklerin gelişmesini, kasların ve sinir sisteminin çalışmasını etkiler.

Böbrek Üstü Bezleri : Kortizol;kan şekerini arttırır,karbonhidrat,protein ve yağı düzenler. Adrenalin ve Nöradranalin;heyecan ,korku,sinirlenme ,üzüntü vs. gibi olaylarda salgı artar.Kandaki seviye artar,kalbin atışı hızlanır,kan basıncı yükselir.Nöradranalin ise etkilerin etkisini azaltır ve fazla yorulmamayı sağlar. Adrenal Eşey Hormonu;fazla çalışırsa erkeklerde erken ergenliğe girme,kızlarda ise ses kalınlaşır,sakal çıkar,erkeksi özellik görülür.

Eşeysel Bezler: Dişilerde çift yumurtalık ergenlik dönemine ulaştığı östrojen ve progesteron hormonları salgılar.Östrojen ses gelişimini,üreme organlarının gelişimini,dişiye özgü vücut yapısını kazandırır.Progesteron gebeliğe hazırlar. Erkeklerde testeron hormonu ile sakal,bıyık çıkması,sesin kalınlaşması,kemiklerin gelişmesi ve kasların yapısını belirler.

Çevre

Doğum öncesi ve doğum sonrası gelişimi etkileyen çevre faktörleri kalıtım bağlamında sahip olan özelliklerin ortaya çıkmasını sağlarlar.

Hastalık :Anne hamileyken şeker hastalığı,yüksek tansiyon,şişmanlık gibi bolizma hastalıklar geçirirse ölü doğum ve düşüklere sebep verir.Eğer kızamık,grip,suçiçeği gibi hastalıklar geçirirse sağır,kör,geri zekalı,kalp rahatsızlığı olan bebekler doğar.

Kimyasallar ve Çevre Kirliliği : Doktor denetimi dışında kullanılan muhtelif ilaçlar,sigara ,çevre kirliliği düşük kilolu ve düşüklere sebep olur.

Beslenme: Annenin kötü beslenmesi fetüs’ü olumsuz etkiler.

Stres :Anne hamileyken stres,aşırı uyarılma,aşırı heyecan ve korku yaşamışsa fetüs’te damak ,dudak gelişimini aksattırır.Düşük kilolu,sinirli ve sindirim sorunları olan bebekler doğar.

Gelişimi etkileyen dış etkenler;özdeksel(maddi) ve tinsel(manevi) olmak üzere iki büyük kısım’a ayrılır.Özdeksel olarak aldığı besin önemlidir. Çocuğun özellikle ilk yaşlarda iyi besine gereksinmesi vardır.Et,süt,yumurta gibi hayvansal besinler çocuğun beslenmesinde büyük rol oynar.

Vitaminler bedenin en önemli organı olan iç salgı bezlerinin çalıştırıcılarıdır.Bunlar sebzelerden ve meyvelerden alınır. A vitamini görme işinin olması için; B vitamini sinir sisteminin sağlığı için; C vitamini bedenin hastalıklara karşı direncini arttırmak için; D vitamini kemiklerin sertleşmesini sağlamak için gereklidir.

Tinsel etkiler ;üzüntü ve kaygı gibi duygu ve coşku halinde kişinin iştahı etkilenir.İştahın azalması bedenin zayıflamasına sebep olur.

Diğer Faktörler

Yetiştiği kültür,akrabaları,ailesi,arkadaş çevresi,okulu,ana baba tutumu, doğum sırası, cinsiyet, göç olgusu, boşanmalar.

Anne ve babanın özgeçmişleri ve kendi anne babalarının tutumları onların davranışlarını etkiler. Otoriter aileler çok baskıcı olabilir ve çok hoşgörülü ailelerde vardır bunlar çocuğu etkiler.

Facebook'ta paylaş.

Alt 29-05-2008, 22:56 #7
Cynthia.
Sylvia Plath.

FENOMONOLOJİK YAKLAŞIM


Fenomonolojik yaklaşımın odak noktası öznel deneyimdir. Bu yaklaşım, bireyin kişisel dünya görüşüyle ve olayları yorumlamasıyla –bireyin Fenomonolojisiyle ilgilenir. Olayları ya da fenomenleri, hiçbir ön kavram ya da kuramsal düşünceyi empoze etmeksizin, birey tarafından yaşandığı gibi anlamaya çalışır. Fenomonolojik yaklaşımı benimseyen psikologlar, insanların eylemlerini gözlemlemeye oranla, onların kendilerini ve dünyalarını nasıl gördüklerini inceleyerek insan doğası hakkında daha çok şey öğrenebileceğimize inanmaktadırlar. İki insan, aynı duruma tepki olarak birbirlerinden oldukça farklı davranabilmektedir; ancak, her birinin aynı olayı nasıl yorumladığını öğrenerek davranışlarını tamamıyla anlayabiliriz.

Davranıştan çok içsel zihinsel süreçlere önem vermesiyle fenomonolojik yaklaşım bilişsel yaklaşıma benzemektedir. Bununla birlikte, incelenen sorunların türü ile bunların incelenmesinde kullanılan yöntemlerin bilimselliği açısından büyük bir fark söz konusudur. Bilişsel psikologlar, öncelikle bireylerin olayları nasıl algıladıkları ve bilgiyi nasıl kodlayıp, sınıflandırıp, bellekte temsil ettikleriyle ilgilenmektedirler; algıyı ve belleği etkileyen değişkenleri belirlemeye ve davranışı kestirebilmek için, zihnin çalışma tarzını açıklayacak bir kuram geliştirmeye çalışırlar. Fenomonolojik yaklaşımı benimseyen psikologlar ise, kuram geliştirmek ya da davranışı kestirmekten çok, bireyin içsel yaşamlarıyla deneyimlerini anlamak uğraşı içindedirler. Örneğin, kişinin benlik kavramıyla, benlik değerine ilişkin duygularıyla ve benlik bilinciyle ilgilenmektedirler.

Fenomonolojik yaklaşımı benimseyen psikologlar, davranışın bilinçdışı itkilerle (psikanalatik kuramlar) ya da dış uyaranlarla (davranışçılık) denetlendiği yolundaki kavramı reddetme eğilimindedirler. Denetimimiz dışındaki güçlerin bizi zorladığı eylemleri yapan varlıklar olduğumuza değil, kendi yazgımızı denetleyebilen etkin kişiler olduğumuza inanmayı yeğlemektedirler. Bizler, kendi yaşamlarımızın mimarıyız, çünkü her birimiz özgür bir bireyiz: Seçim yapmakta ve hedeflerimizi belirlemekte özgür, bu nedenle de seçimlerimizden sorumlu bireyleriz. Bu, özgür irade –gerekircilik (determinizm) karşıtlığı konusudur. Fenomonolojik yaklaşımı benimseyen psikologların bu konudaki fikirleri, Kierkegaard, Sartre ve Camus gibi varoluşçu filozofların dile getirdiği fikirlere benzemektedir.

Özgür iradenin yanı sıra, kendini gerçekleştirme güdüsü gibi insanları hayvanlardan ayıran niteliklere önem vermeleri açısından, bazı fenomonolojik kuramlara insancıl kuramlar da denmektedir. İnsancıl kuramlara göre, bir bireyin başlıca güdüsel gücü, gelişmeye ve kendini gerçekleştirmeye yönelik eğilimidir. Hepimizin, potansiyelimizi en son noktasına kadar geliştirmek ve şu an bulunduğumuz yerden öteye gitmek gibi temel bir gereksinimi vardır. Her ne kadar çevresel ve toplumsal engeller yolumuzu tıkıyorsa da, en doğal eğilimimiz potansiyelimizi gerçekleştirmektir. ( Royce ve Mos, 1981).

Kişinin potansiyelinin geliştirilmesinde verdiği önem nedeniyle insancıl psikoloji, etkileşim gruplarıyla, değişik türde “bilinç alanını genişletme” yöntemleriyle ve mistik deneyimlerle yakından bağlantılıdır. Gerçekten de bazı hümanistler, yöntemlerinin insan doğasını anlama çabasına yararlı hiçbir katkı sağlamayacağını iddia ederek bilimsel psikolojiyi reddetmektedirler.

İnsancıl görüş, psikolojinin laboratuarda, yalıtılmış davranış birimlerini incelemek yerine, dikkatini insanlığın sorunlarına yöneltmesi gerektiği yolundaki uyarısıyla önemli bir noktanın altını çizmektedir. Ne var ki, günümüzün hayli karmaşık toplumunun ortaya çıkardığı zor sorunları, bilimsel araştırma yöntemleriyle ilgili öğrendiğimiz her şeyi göz ardı ederek çözebileceğimiz fikrini savunmak gerçekten de yanlıştır. Bu konuyla çok yakından ilgilenen bir psikologun da belirttiği gibi “bilimselliği gözden çıkaran insancıl bir psikolojiyi destekleyemeyeceğimiz gibi insani kaygıları bir yana bırakan bilimsel bir psikolojiyi destekleyemeyiz.”(Smith, 1973)1

Fenomen kendini ve dış dünyayı kendine özgü bir biçimde algılayan bir kişinin öznel yaşantısına verilen isimdir. Bireyin davranışını ve çevre koşullarını ne de organizmadaki biyolojik dürtüler, istekler gereksinimler belirler: Bireyin davranışını biçimlendiren en önemli etken onun kendini ve çevreyi o andaki anlamlandırış biçimi, başka bir deyişle bireyin o andaki fenomenidir.

Her iki yaklaşım da bireyin içinde oluşan süreçlere ağırlık verdiğinden, okuyucu, daha önce incelediğimiz bilişsel yaklaşımla şimdi incelemekte olduğumuz fenomonolojik yaklaşım arasındaki farkın ne olduğunu açıklıkla göremeyebilir. Bilişsel yaklaşım, bireyin bilişsel süreçlerini deneysel yoldan incelemeyi amaçlar: duyum, algılama, bellekle ilgili süreçler, düşünme, problem çözme ve benzeri gibi alanlara düzenli ve deneysel gözlemlerle insan zihninin işlevsel bir modelini oluşturmaya uğraşır. Fenomonolojik yaklaşım bireyin öznel yaşantısına önem verir, onun dışında başka hiçbir veri tanımaz.

Fenomonolojik yaklaşımı benimsemiş psikologlarca deneysel yöntem bireyin tümlüğünü görebilme yeteneğinden uzak, son derece sınırlı bir yöntemdir. İnsan davranışını etkileyen, ona yön veren en önemli etkenleri deneysel yöntemle inceleme olanağı yoktur. Deneysel yöntemle elde edilen bilgiler, bütünden kopuk parça parça bilgiler olup, bireyin tümünü anlamaya götürmezler. İnsanı anlayabilme için, onun yaşamında neyin anlamlı olduğunu, neyi gerçekleştirmeye çalıştığını, bir başka deyişle onun fenomenini anlamamız gerekir.

Fenomonolojik yaklaşım görüşünü benimsemiş psikologlar edebiyat ve güzel sanatların her dalının, insanın doğasını anlamada bir fenomen alanı olarak kullanırlar ve daha öncede belirttiğimiz gibi, deneysel çalışmalardan uzak dururlar.

Fenomonolojik yaklaşım modern psikolojiye bir katkı olarak kabul edilmekle beraber, günümüz psikologları, psikoloji biliminin bilimsel yöntemlerle ilerleyebileceği yönündeki inançlarını devam ettirirler. Bazı psikologlar, Fenomonolojik yaklaşımdan vazgeçmeden deneysel veriler toplamının mümkün olduğuna inanır ve veri toplama çabasını sürdürürler

Facebook'ta paylaş.

Alt 29-05-2008, 22:57 #8
Cynthia.
Sylvia Plath.

DİKKAT KAYMASI


Dikkat sık sık bir konudan başka bir konuya atlar. Buna dikkatte kayma olayı denir. Örneğin, konferans dinlediğimizi düşünelim. Dikkatimiz. Bazen konuşanın sesine, bazen elbisesinin bir kıvrımına yahut söylediklerinin bizde uyandırdığı anılara, bazen ise konferanstan sonra yapacağımız işlere kayar. Bir manzarayı seyrederken göz hareketlerimiz, dikkat konusunun az çok değiştiğini belirli eder. Bununla beraber, dikkat konusu göz hareketlerine göre çok daha sık değişebilir.
Sürekli dikkat, denilen durum, dikkatin belirli bir konunun sınırları içinde bir noktadan ötekine kaymasından ibarettir. Çok ilgi ile izlediğimiz bir maçı seyrederken dikkat hali bazen topa, bazen oyunculara, bazen hakeme ya da seyirciye doğru birtakım kaymalar yapar. Bununla beraber dikkat konusu maçla ilgili olarak sınırlanmıştır. Bu sırada biz, bu konu dışındaki etki ve uyarıcıların farkında olamayız. Örneğin, bir maçı seyrederken üşürüz, sıçrayıp bağırmış olabiliriz. Ama bunların farkında olamayız.
Aynı zamanda iki şeye dikkat etmek kolay olmaz; hatta bunun mümkün olmadığı ileri sürülür. Bununla beraber aynı zamanda iki işi birden görmek mümkündür. Örneğin, örgü örerken bir konuyu arkadaşıyla tartışan bir bayan gibi.
Bazı kişilerin dikkati çok sık konu değiştirir. Bazen de kişiler, belirli konulara dikkatlerini toplayamazlar.
Çoğu zaman ne gibi etmenlerin dikkati uyardığını saptamak güç olur. Dikkat nasıl konu değiştirmektedir? Bunu anlamak için dikkat halini uyaran koşullar şunlardır:
A.Dış Etmenler; Çevreden gelen etmenlere denir. Bunlar arasındaki dikkati uyaran koşullar şunlardır:
1)Uyaranların yeğinliği ve büyüklüğü. (İntensity and magnitude) Kuvvetli uyaranların zayıf uyaranlara göre göze çarpması ihtimali daha çoktur. Şiddetli bir ses, parlak bir renk, büyüklük dikkati uyaran dış etmenlerdir.
2)Tekrar; Öteki koşullar eşit olduğu zaman tekrar eden uyaranlar dikkati daha çok çeker. Saatin çalışına birinci ve ikinci vuruşta. Dikkat etmeyiz de üçüncü vuruştan sonra dikkat etmeye başlarız. Hatta kaç defa vurulduğunu düşünür, bazen de anımsarız.
3)Değişiklik; ani değişiklikler de dikkati uyarır. Bir saatin, çok kere fark edemediğimiz tıkırtısını, birden kesilince hemen farkına varırız. Çevreye göre çok değişik olan bir şey dikkati çeker. Örneğin, yeşil bir tarlada kırmızı bir lale gibi.
4)Hareket; Başlı başına ilgiyi çeken bir etmendir. Bir şarkı hareket ederek söylendiği zaman, hareketsiz söylenişe göre daha çok ilgi ve dikkatle dinlenir. Sesi güzel ve terbiye görmüş olmadığı halde, hareketleriyle seyircileri kendisine bağlayan şarkıcılar vardır.
B.İç Etmenler; Her insanın kendine özgü bir iç yapısı vardır. Her insan bazı şeylere ilgi duyar, bazı şeylere ise duymaz. Dikkat, bu kişisel ilgilere, bunlar da temel ihtiyaçlara bağlıdır. Nasıl ki civciv buğday tanelerine, kedi de ciğere karşı ilgi duyarsa; insanlar da kendi temel ihtiyaç ve güdülerini doyuracak nesnelere karşı ilgi duyarlar ve dikkatleri çevrelerindeki bu gibi nesnelere çevrilir.

Dikkat halini uyaran iç etmenleri iki kategoride toplayabiliriz



1)bunlardan biri sürekli kişilik özellikleridir. İnsan bazı şeylere dikkat etmeyi, bazı şeylere de aldırış etmemeyi tecrübe ile öğrenir. Otomobil kullanan bir kimse trafik kurallarını motor sesini dikkat etmeyi öğrenir.
2)Herhangi bir anda duyulan ihtiyaçlardan ilgiler ve isteklerden doğan dikkat hali üzerinde geçici iç etmenlerin de etkisi olur. Buna herhangi bir andaki psikolojik hazırlık durumu denir. Örneğin, insan elbiseye ihtiyacı olduğu ve bunu alabilecek durumda bulunduğu zaman vitrinlerdeki kumaşlara daha çok dikkat eder. İnsan aç iken çevresinde yiyecek maddelerini daha çabuk görür. belirli bir andaki ilgimiz ne ise etrafı ona göre algılarız.


Dikkati bir konu üzerinde tutabilmekte daha çok iç etmenlerin rolü olur. Bunu açıklayan bir örnek şu olabilir: çarşıda gezerken yanar döner ışıklar, göze çarpan renkler, çeşitli ilanlar ve eşya dikkatimizi çeker. Ama bunlar eğer içten bizi ilgilendiren şeyler değilse üzerinde çok durmayız. Buna karşılık epeyce zamandır aradığımız bir çeşit malın geldiğini ilan eden bir reklama rastlayınca derhal durur ve bunu dikkatle inceleriz. Dikkatimizi çeken şeyler, kişisel ilgimizle de desdeklenirse dikkat daha uzun bir süre bu şeyler üzerinde toplanır.

Facebook'ta paylaş.

Alt 29-05-2008, 22:57 #9
Cynthia.
Sylvia Plath.

Davranışsal Yaklaşım

İnsan zihninin işleyiş biçimini incelemek ilk başlarda psikolojinin temel konusu olarak kabul edilmiştir .başlangıçta felsefenin yoğun etkisi altında olan psikoloji bireyin düşünme ve anlama yetenekleri üzerinde çalışmayı ön plana almıştır .içebakış yöntemini kullanan o devrin psikologları düşüncenin yapısını anlamaya çalışıyordu .psikologların çoğunun felsefe eğitimi almış olması ve psikolojik araştırma becerilerinin olması içe bakış yönteminin düzensiz bir şekilde kullanılmasına yol açtı.



Araştırmalarda elde edilen güvenilir olmaktan uzak ve ne anlama geldiği belirsiz veriler psikologlar arasında ciddiye alınmaya başlandı. Bu yüzden Amerikalı psikolog James b. Watson 1920’lerde zihinde olup biten düşünce ve duygularla hiç ilgilenmeden bireyin gözlenebilen davranışlarını incelemeyi amaçlayan davranışsal yaklaşımı önerdi.



Davranışsal yaklaşım,bireyin gözlenebilen ve dolayısıyla, ölçülebilen davranışlarını incelemeyi psikolojinin tek bilimsel yöntemi olarak savunur. Bu görüşe göre içebakış düşünce ve duygu gibi, deneğin kendisinden başka kimsenin gözlemesine olanak vermeyen bir olgu içerdiğinden özneldi. Davranışsal yöntem ise herkesin gözleyebildiği bir olgu içerdiğinden nesneldi. Bilimsel yöntemin nesnelliği fizik, kimya, biyoloji gibi diğer bilim dallarında oldukça yerleşmiş bir özellik olduğundan davranışsal yöntemin nesnel olma özelliği onun bilimsel yöntemle eş anlamlı imiş gibi algılanmasına yol açtı.



Davranışsal yaklaşım (U-D) psikolojisi olarak da bilinir. Uyarıcının cinsi, şiddeti ve tekrarı ile davranışın türü, kuvveti ve frekansı arasındaki ilişkiyi inceler. Ayrıca, davranışı pekiştiren ödüllendirme koşullarını da ele alır. Harvard Üniversitesi profesörlerinden B.F Skinner, bu konudaki çalışmasıyla ün yapmıştır. Uyarıcı –davranış psikolojisi organizmanın içinde olup biten biyolojik veya bilişsel süreçlerle ilgilenmesi amacı çevredeki uyarıcı koşullarla ortaya çıkan davranış arasındaki ilişkiyi incelemektir. Organizmanın içindeki süreçlerle ilgilenmediği için bu yaklaşıma “boş organizma” yöntemi adını verenler de olmuştur. Öğrenme süreci, çevredeki ödüllendirme koşullarıyla açıklanır. U-D yaklaşımı gazete haberi olarak verilen Mehmetşah Demirtaş’ın karısını ve iki çocuğunu öldürmesini, onun içinde yaşadığı çevrenin ödüllendirme koşullarında arar. Mehmetşah belirli bir toplumda yetişmiş ve belirli ödüllendirmelerle koşullandırılmıştır. Karısını ve çocuklarını öldürmek onun içinde bulunduğu koşullar yönünden en ödüllendirici davranıştır. Cezaevindeki dedikodu Mehmetşah’a karısının ne yaptığını bildiren kişi veya kişilerin gözünde küçük düşmek bir erkek olarak yaşamının sonuna kadar namusu lekeli olarak onursuzca yaşamak seçeneklerinin yanında karısını öldürerek namusunu temizlemek Mehmetşah Demirtaş’ın içinde bulunduğu koşullar içinde en ödüllendirici öğrenilmiş davranışlardır.



Basitleştirerek özetlemeye çalıştığımız U-D psikolojisi, psikoloji biliminin gelişiminde önemli bir basamağı oluşturur. Bir bilim olarak üniversitelerde ve sosyal yaşamda psikolojinin yaygın olduğu Amerika Birleşik Devletleri’nde U-D yaklaşımı 1930-1960 yılları arasında en belirgin yaklaşım olmuş ve birçok araştırmanın temelini oluşturmuştur. Daha sonraki yıllarda ise Avrupa’da daha kuramsal ve bilişsel süreçlere ağırlık veren psikolojik yaklaşımların gelişmesiyle, etkisi zayıflamıştır. Günümüzde psikologlar bilişsel süreçleri hesaba katmadan yalnızca nesnel çevre koşullarıyla U-D yaklaşımı içinde, bireyin davranışlarının açıklamanın olanaksız olduğunu düşünürler.



[2]Bu yöntemin insana uygulanması bilinç sorununu yeniden ortaya çıkarmayacak mıydı? Bilinci bir yana olanaklı mıydı? Davranışçı devrim denen şeyin yaratıcısı A.B.D’li Watson’un ilkin hayvan ruhbilimiyle uğraşmış olması bu bakımdan ilginçtir. Watson’a göre ruhbilim insanların nesnel olarak gözlenebilir davranışlarının incelenmesidir ve davranış kavramı da U-Y (uyarı-yanıt) çifti kavramına indirgenmektedir. Ne tür olursa olsun bir davranış belirli bir anda çevreden gelen uyarılar topluluğu olan U’ ya gösterilen tepkiler (kaslara ya da salgı bezlerine ilişkin) topluluğundan, yani Y’ tan başka şey değildir. Düşünce bile dilsel “davranıştan” belirtik ya da örtük “gırtlak-dudak” tepkilerinden başka bir şey değildir. U ve Y, öznenin dışındaki gözlemleyici tarafından saptanabilir ve burada içebakış hiçbir zaman işe karışmaz; ruhbilimcinin görevi de davranışın genel yasalarını saptamak, uyarılar bilinince tepkileri önceden kestirmek ve tepkilerden, bunları doğuran uyarılara yönelmektir.



Davranışçılığın başarısı sıkı bir olguculuk yani nesnel olarak gözlenebilen olgulardan ve bunların yasalarından başka şeyi göz önünde tutmayan bir yöntem olarak ortaya çıkmasından ileri gelir. Ama davranışçılık her davranışın eninde sonunda koşullu reflekse indirgenebileceğini yani ruhsal olanın, organik olanın bir üst yapısından başka şey olmadığını ileri sürerek, fiziksel hava taşıyan bir kurama düşmekten kaçınamamıştır. Nitekim davranışçılık, Watson’ un basitleştirici şemalarına deneyin zorla kabul ettirdiği düzeltmeler sayesinde verimli olabilmiştir.



[3]Uyarı- yanıt:

Watson’ un göz önünde tuttuğu dar anlamda davranış kavramı bilince başvurmayı bir yana bırakır. Bu görüş açısına göre bilinç çok öznel olduğu için bilimsel inceleme konusu edilemez. Bir insanın ya da herhangi bir canlının davranışı her zaman uyarı ve yanıt terimleri içinde dile getirilebilir. Uyarı terimi dış ortamda (ışık ya da ses dalgaları; koku duyusunu etkileyen parçacıklar; şoklar; asitlerin ve elektrik akımlarının etkileri vb.) ya da iç ortamdan (kasların hareketi ve salgı bezlerinin salgıları) gelen bütün uyarmaları belirtir. Yanıt da çeşitli kasların yaptığı hareketlerin, uyarı etkisiyle kendini gösteren her çeşit salgıyı dile getiren bir terimdir. Uyarı- yanıt ilişkisi rasgele bir ilişki değildir ve bir uyarılmanın gerçekleşmesine yöneliktir. Davranış ruhbiliminin amacı belirli bir uyarılar topluluğu ile bunlara verilen yanıtlar arasındaki değişmez ilişkilerin saptanması ve bu terimlerden biri bilinince öbürünün önceden kestirilmesi ya da ortaya çıkarılmasıdır. Watson psikanalizdeki içe bastırma gibi uzun vadeli yanıtları ve uyarı ile yanıt arasında yer alan sinirsel süreçleri bir yana bırakmıştır. Ona göre yanıtın (Y), durumun (D) bir işlevi ( İ) olduğu Y= İ(D) söylenebilir. Yani yanıt belirli bir biçimde gösterilen bir tepkidir.



İnsan kahvaltı eder bisiklete biner konuşur utanır güler ve ağlar .tüm bunlar davranış biçimleridir ;bir organizmanın gözlenebilir gözlene bilir etkinlikleridir .davranışçı yaklaşım sayesinde bir psikolog içsel fonksiyonlarını yerine davranışlarına bakar inceleyebilir. Davranışın psikolojininsek inceleme konusu olduğu yolundaki görüş bu yüzyılın başında Amerikalı psikolog john B. Watson tarafından ortaya atılmıştır. Bu tarihten önce psikoloji zihinsel deneyimleri incelenmesi olarak tanımlanıyor ve psikolojiyle ilgi veriler geniş oranda içe bakış biçimindeki kişisel gözlemlerden oluşuyordu.



İçe bakış kişinin kendi algı ve duygularını dikkatlice inceleyip kaydetmesi anlamına gelmektedir. İçebakış bir uyaranın (örneğin ,çakan bir ışık)yol açtığı anlık duygusal izlenimlerin kaydedilmesinden duygusal deneyimlerin (örneğin, psikoterapi sırasında) uzun süreli araştırılmasına uzanan geniş bir yelpazeye sahiptir. Tanımlanan bu iki tür içebakış her ne kadar bir birine benzemiyor gibi görünse de bunları diğer bilimsel alanlardaki gözlemlerden ayıran özel bir ortak nitelikleri vardır. Doğal bilimlerle ilgili bir gözlemi nitelikli herhangi bir bilim adamı tekrarlaya bilirken içebakış yöntemiyle elde eden bir gözlemi yalnızca bir gözlemci bildirebilir.



Watson içebakışın gereksiz bir yaklaşım olduğunu düşünüyordu. Ona göre psikoloji bir bilim olacaksa verilerinin gözlemlenebilir ve ölçülebilir olması gerekiyordu. İçebakış yöntemiyle kişinin algı ve duygularını yalnızca kendi gözlemleye bilir oysa bir kimsenin davranışları başkalarınca gözlemlenebilmektedir. Watson psikolojinin yalnızca insanlarının ne yaptıklarını davranışlarını inceleyerek nesnel bir haline getirilmesinin mümkün olabileceği görüşü savunmuştur.



Watson’un konumu sonradan davranışçılık adını aldı;davranışçılık 20.yy’ın ilkyarısında psikolojinin yönüne belirlemiştir,ondan doğan uyaran davranım psikolojiside özellikle Harvat psikologlarından B.F.Skiner’in çalışmaları sayesinde etkisini hala sürdürmektedir. Uyaran davranan psikoloji(ya da kısaca S-R psikolojisi ) davranışsal karşılıkları açığa çıkaran uyaranların bu karşılıklara neden olan ödül ve cezalar ile ödül ve ceza örüntülerini değiştirilmesi ile elde edilen davranış değişiklerini inceler.



S-R psikolojisi organizma içerisinde ola gelenleri dikkate almaz. Bu nedenle kimi zaman S-R psikolojisine kara kutu yaklaşma adı verilmiştir. Kutunun içindeki sinir sisteminin etkinlikleri yok sayılır ya da göz ardı edilir. S-R psikologları psikoloji bilimin kutunun içinde neler olduğunu merak etmeksizin doğrudan kutunun içine girenlerle oradan çıkanlarla tem ellendirebileceğini savunurlar. Böylece öğrenilmiş davranışın nasıl değiştiği gözlemlenerek –örneğin hangi ödül ve ceza örüntülerinin en az hata ile en hızlı öğrenmeyi sağladığına bakılarak bir öğrenme kuramı geliştirilebilir. Yararlı olması için kuramın öğrenmenin sinir sisteminde oluşturduğu değişikleri belirlemesine gerek yoktur. Bilimde ve mühendislikte mekanik sistemlerin böyle bir yaklaşımla incelenmesine girdi çıktı analizi adı verilmektedir. Tam bir S-R yaklaşımında bireyin bilinçli deneyimleri dikkate alınmaz. Bilinçli deneyimler yalnızca bunu yaşayan kişinin farkında olduğu olaylardır. Zorlu bir problemi çözdünüz sırada zihninizden geçen düşüncelerin farkında olabilirsiniz. Öfke korku ya da heyecanın nasıl bir duygu olduğunu bilirsiniz. Bir gözlemci eylemlerinizden hangi duyguları yaşamakta olduğumuzu çıkarabilir. Ancak bilinçlilik süreci duygunun o anda farkında olma yalnızca size aittir. Bir psikolog kişinin bilinç deneyimleri hakkında söylediklerini kaydede dilebilir ve bu nesnel bilgiden yola çıkarak kişinin zihinsel etkinlikleri hakkında çıkarsamalarda bulunabilir. Ama S-R psikologları genellikle uyaran ve davranım arasında gerçekleşen zihinsel süreçleri inceleme yoluna gitmezler.



Günümüzde pek az psikolog kendisini katı bir davranışçı olarak tanımlayacaktır. Yine de psikolojide bir çok çağdaş gelişmenin kaynağını davranışçıların çalışmaları oluşturmuştur. 5

NÖROLOJİ



[4]Her davranışın temelinde son derece karmaşık sinirsel süreçler yer alır. Beyinde oluşan sinirsel süreçler belirli bir düzen izleyerek kaslara geçer ve gözlene bilen davranışlar halinde dışa yansır. İnsan beyni 13 milyarı aşkın sinir sistemi hücresi ve bağlantılardan oluşur. Bu karmaşık düzenin nasıl çalıştığını ayrıntılarıyla bilebilmek yoğun araştırma gerektirir.

Normal insan beyni üzerine deneysel araştırma yapmak,okuyucunun kolayca tahmin edebileceği nedenlerden dolayı, ahlaki ve yasal yönlerden mümkün değildir. Bu yüzden beynin işleyişiyle ilgili bilgilerimiz, hayvanlar üzerinde yapılan deneysel araştırma bulgularına olduğu kadar, trafik kazalarından sonra yapılan beyin ameliyatlarından yapılan gözlemlere dayanır. Örneğin ,trafik kazsı sonucu beynin belirli bölgesi yaralanmış kişinin hatırlamayla ilgili sorunları , bellekle beyin bölgesi arsında ilişki olduğunu düşündürür .

Hayvanlar üzerinde yapılan araştırmalar, beynin işleyişiyle bireyin davranışı ve yaşantısı arasında bir ilişki olduğunu kanıtlamıştır. Örneğin, beyne yerleştirilen elektrotların uyarılmasıyla hayvanlarda ,kızgınlık ve korku belirten davranışlar ortaya çıkmıştır. Aynı biçimde insan beyninin belirli bölgelerinin elektrikle uyarılmasıyla hoş ve hoş olmayan izlenimlerin ortaya çıktığı gözlenmiştir .beyin ameliyatı süresince beynin belirli bölgelerinin elektrikle uyarılması geçmişteki olayların son derece ayrıntılı ve açık bir biçimde hatırlanmasına yol açmıştır.bu yaklaşımı uygulayan bir psikolog, girişte gazete haberi olarak verdiğimiz davranış nörobiyojik süreçler çerçevesi içinde incelediği zaman Mehmetşah Demirtaş davranışını beyin değişik bölgelerinin işleviyle açıklamaya çalışır. İlerde daha ayrıntılı olarak tartışacağımız gibi beynin değişik bölgelerinin işleviyle açıklamaya çalışır. İlerde daha ayrıntılı olarak tartışacağımız gibi ,beynin değişik bölgelerinin işlevleriyle açıklamaya çalışır. İlerde daha ayrıntılı olarak tartışacağımız gibi, beynin değişik bölgeleri birbirinden farklı işlevler görürler. Bu işlevlerden biri beyin kabuğuyla ilgilidir. Korteks olarak adlandırılan beyin kabuğu, çoğu kere saldırgan eğilimlerin sınırlama ve ket vurma gibi bir işlev görür. Beyin kabuğu, entelektüel faaliyet içinde bulunan eğitilmiş kişilerde daha çok gelişir ve bu nedenle, yüksek eğitim görmüş kişilerde saldırgan davranış daha azdır.



Davranışı nörobiyolojik süreçlerle açıklayanlar, kişinin salgı bezlerinin çalışmasını, kanın kimyasal yapısını ve bireyin beslenme düzeyinin de açıklamalarına temel etken olarak alırlar. Bu şekilde düşünen psikologlara göre çevrede olan değişiklikler, örneğin havanın basıncındaki, ısısındaki, veya nemindeki değişiklikler, vücuttaki nörokimyasal değişiklikler kendini gösterir. Bizim bahar yorgunluğu dediğimiz ruh halinin altında iklimle ilgili faktörler yatar.

İnsan beyninin son derece karmaşık bir işleyiş düzeni olması ve araştırmaların deneysel olarak yapılamaması, davranışın nörobiyolojik temeller üzerindeki bilgimizin oldukça sınırlı kalmasına yol açar. Buna karşılık bireyin davranışını, davranışın içinde oluştuğu çevre koşullarıyla açıklamaya çalışan psikologlar davranışsal yaklaşım geliştirirler. Böylece deneysel yöntemin rahatlıkla kullanılabileceği bir yaklaşım olanağı doğar

Facebook'ta paylaş.

Alt 29-05-2008, 22:58 #10
Cynthia.
Sylvia Plath.

BİLİŞSEL GELİŞİM


Yeni doğan çocuğun başetmesi gereken en önemli problem yaşadığı dünyayı öğrenmesi anlamasıdır. Bu problem yetişkinlere kolay görünebilir. Yetişkin dünyanın kapsamı hakkında ayrıntılı bilgi edinmiştir. Çocuk dünyanın kapsamında olan sayısız şeyi öğrenmekle karşı karşıyadır.

Bireyin, çevresindeki dünyayı anlamasını ve öğrenmesini sağlayan aktif zihinsel faaliyetlerde gelişime BİLİŞSEL GELİŞİM adı verilmektedir.

Bilişsel gelişim; bebeklikten yetişkinliğe kadar bireyin çevreyi, dünyayı anlama, düşünme yollarının daha kompleks ve etkili hale gelme sürecidir ( Sönmez, 2000, sayfa 90 ).

Piaget, Bruner ve Vygotsky çocuğun çevresindeki dünyayı değişik yaşlarda nasıl ve niçin böyle gördüğünü ve algıladığını belirlemeye çalışmışlardır (Senemoğlu, 2001, sayfa 39).



PLAGET’YE GÖRE GELİŞİM DÖNEMLERİ


Plaget, bilişsel gelişimi dört temel evreye ayırmıştır. Bunlar sırasıyla; duyusal motor, işlem öncesi, somut işlemler, soyut işlemler dönemleridir. Plaget’ekibi göre çocuk bir dönemde kazanması gereken tüm şema ailesine sahip olup gerekli biliş yapılarını oluşturduğunda o dönemdeki gelişimini tamamlamaktadır.



Plaget tüm çocukların bu gelişim aşamalarının sırasıla geçirmesi gerektiğine inanmaktadır. Bir gelişim dönemini atlayarak diğerine geçemez. Ancak çocukların gelişim dönemlerine girme ve tamamlama yaşları birbirinden faklılık gösterebilir.



1. DUYUSAL – M OTOR DÖNEMİ (0-2 YAŞ)



Bebek, bu aşamada dış dünyayı keşfetmede duyularını ve motor becerilerini kullandığından bu döneme duyusal- motor adı verilmektedir. Bütün bebekler doğuştan reflekstif davranışlara sahiptir. Yeni doğan bebeğin dudaklarınıza dokunduğunda emmeye başlar; elinizi avucuna koyduğunuzda yakalar. Bu refleksler, çocuğun ilk biliş şemalarını oluşturur.



Başlangıçta kendisini diğer nesnelerden ayıramayan bebek, bu ilk şemaları, (emme, tutma, yakalama vb.) yoluyla kendi vücudunu keşfetmeye çalışır. Daha sonra, diğer nesnelerle etkinliklere başlar. Çıngırak, fincan vb. nesneleri tutar, emer, vurur. Onları, kendisinde var olan şemalarla tesadüfen keşfeder. Örneğin; çıngırağı ağzına götürdüğünde bundan hoşlanmayabilir. Kendisinde var olan şemayı yeniden düzenleme yoluyla çevresini anlamayı sağlayacak yeni bilişsel yapılar geliştirmeye başlar. Gelecek sefer çıngırağı eline verdiğinizde, sadece ağzına götürmez, elinde sallar. Örneğin; yeni doğan bebeğe mama şişesini ters olarak verdiğinizde de emmeye çalışır. Oysa bir yada iki ay sonra biberonun ne tarafından emileceğini öğrenir.



Bebeğin, çevresiyle etkileşimleri sonucu edindiği yaşantılarla oluşturduğu yeni bilişsel yapıla, refleksif davranışlardan, amaçlı davranışlara doğru ilerlemesini sağlar. Artık bebek, kendisine ilginç gelen bazı davranışları sadece tekrar etmez aynı zamanda bazı basit problemleri çözmeye de çalışır. Örneğin; beş aylık bebek, gözünün top battaniyenin altına saklandığında onu aramaktan vazgeçer; oysa sekiz aylık bebek, onu aramaya devam eder. Çünkü bebek, nesne gözünün önünden kaldırıldığında onun yok olmadığını öğrenir. Nesnenin sürekliliğinin gelişimi, bilişsel gelişimde önemli bir adımdır. Daha ileri düşünmenin gelişimi için bir basamaktır.



Bebek gözünün önünde kaybolan nesnenin yok olmadığını anladığında, onu zihninde tutacak semboller kullanmaya başlar. Böylece nesne hakkında düşünebilir. Bellek az gelişmiş olmakla birlikte, bu durum belleği kullanmaya başladığının göstergesidir.



Duyusal-motor dönemde diğer bir önemli gelişme de deneme – yanılma öğrenmesinin oluşumudur. Örneğin; çocuğun istediği bir topu çocuktan uzağa bir battaniyenin üstüne koyduğumuzu düşünelim. Çocuk battaniye ulaşabilmekte fakat topa ulaşamamaktadır. Bu durumda, küçük bebekler topa birkaç kez ulaşmaya çalışır fakat daha sonra vazgeçer. Daha büyük bebekler, doğrudan topa ulaşamadıklarını gördüklerinde, başka bir yolu denerler. En sonunda, muhtemelen, battaniyeyi çekerek topa ulaşabileceklerini keşfederler.



Çocuklar, duyusal-motor döneminin sonlarına doğru başlangıçtaki deneme- yanılma yoluyla problem çözme davranışlarından, daha planlı bir yaklaşımla zihinsel olarak sembolleştirir, resmederler. İşte bu duruma düşünmenin başlangıcı adı verilir. Nesne ve olayların içsel temsilcilerinin oluşturulması kavram ve dil gelişiminin başlangıcını oluşturur. Çocuk gözüznün önünde olmayan nesne ve olayları zihninde temsil edebilir. Düşünmenin başlangıcı olarak nesnelerin zihinde sembolleştirilmesi bilişsel gelişim önemli bir adımdır. Örneğin; oyun parkında oynayan bir çocuk dışarıya kaçan topunu almak için çevresini gözler; topa ulaşmasını sağlayacak bir nesneyi (çubuğu vb.) bulur ve kullanır. Burada çocuk problemi deneme–yanılma yoluyla çözmemiştir. Problemi düşünüp, anlıyarak, çözümü tasarlamış ve zihinsel olarak sonuca ulaşmıştır.



2. İŞLEM ÖNCESİ DÖNEM (2-7 YAŞ)



İşlem öncesi dönem ikiye ayrılmaktadır.

Bunlar;



a) Sembolik dönem yada kavram öncesi dönem (2-4 yaş)

b) Sezgisel dönem (4-7 yaş)dır.



a) Sembolik dönem yada kavram öncesi dönem:



İki dört yaşlarını kapsamaktadır. Bu dönemde çocukların dili, çok hızla gelişir ancak geliştirdikleri kavramlar ve kullandıkları sembollerin anlamları, kendilerine özgüdür; çoğu zaman gerçek değildir. Çocuklar, bu dönemde kompleks kavramları ve ilişkileri anlayamazlar. Örneğin; çocuğa, “ su çok fazla, dökeceksin” dediğinizde, çocuk “ çok fazla” gibi kavramları anlayamadığından suyu dökecektir.



2-4 yaşlarına çocuk, gözünün önünde bulunmayan yada hiç mevcut olmayan nesne, olay, kişi, varlığı temsil eden semboller geliştirmeye başlar. Örneğin; bir çubuğu at, cetveli tabanca gibi kullanabilir. Bu yaşta sembolik oyun sıkça gözlenir. Sembolik oyunlar aracılığıyla çocuklar, çatışmalarını ortaya koyabilir ve dengelerini sağlayabilirler. Çocuklar büyüdükçe sembolik oyunları anlaşılmaz hale gelebilir. Çocuklar, sembolik oyunlarında yetişkinleri yada çevrelerindeki olayları, varlıları taklit ettikleri gibi, oyunu tamamen kendilerine özgü sembollerle de oynayabilirler. Piaget, sembolik oyunun çocuğu bilişsel gelişiminde olduğu kadar duygusal ve sosyal gelişiminde de önemli etkisi olduğunu vurgulamaktadır.



· Bu dönemdeki çocuklar ben merkezlidir. Kendilerini başkalarının yerine koyamazlar. Dünyayı başkalarının açısından göremezler.

· Objeleri sadece tek bir özellikleri açısından sınıflandırılabilirler. Örneğin; renklerine göre sınıflandırma yada biçimlerine göre sınıflandırma gibi.

· Bir özellik bakımından farklı olan nesnelerin farkını göremezler. (Örneğin; yeşil üçgenlerle yeşil kareleri bir arada gruplayabilir.)

· Mantık yürütmede tümevarım yada tümdengelim yollarını kullanamazlar. Mantıkları değişken ve yüzeyseldir. Tek yönlü düşünürler. Örneğin, kedi dört bacaklı ve tüylü, küçük bir hayvandır. Buda dört bacaklı, küçük ve tüylü bir hayvan, o halde buda kedidir diyebilir.



c) Sezgisel Dönem



4-7 yaş arasını kapsar. Çocuklar bu dönemde, mantık kurallarına uygun düşünme yerine, sezgilerine dayalı olarak akıl yürütürle ve problemleri sezgileriyle çözmeye çalışırlar. Dil, hızla gelişmekte, yaşantılar yoluyla kazanılan davranışların sembolleştirilmesine yardım etmektedir.

Bu dönemde çocuklar, henüz üst düzeyde sınıflama yapamazlar. Örneğin; nesneleri biçimlerine yada renklerine göre sınıflayabilirler. Fakat ilişkilerini tam olarak farkında değildirler. Ayrıca bütün ve parça arasındaki ilişikileri kuramazlar. Örneğin; sınıftaki erkekler mi çok, kızlar mı, sorusuna eğer erkek sayısı çok ise erkekler diyebilirler. Daha sonra, sınıftaki bütün öğrenciler mi çok, erkekler mi? Diye sorulduğunda da erkekler çok cevabını verebilirler.

Korunum henüz gelişmemiştir. Korunum herhangi bir nesne yada nesne grubunun fiziksel biçimi yada mekandaki konumu değiştiğinde, nesnelerin miktar, sayı, alan , hacim vb. özelliklerini değişmeyeceği ilkesidir.

Çocuklar bu dönemde, nesnenin dikkat çekici özelliklerine odaklanmakta diğer özelliklerini gözden kaçırmaktadır. Korunumun kazanılmamasında bu özellikleri etkili olmaktadır.

Örneğin; eşit miktarda dolu olan iki süt bardağından birini, ince uzun bir bardağa, diğerini geniş bir bardağa çocuğun gözünün önünde boşaltalım. İnce uzun bardaktaki süt daha yüksek göründüğünden çocuk, o bardaktaki sütün daha çok olduğunu söyleyecektir. İki eşit miktardaki çikolata kalıbından birisini parçaladığımızda, çocuk gözü önündeki parçalara ayrılmış olan kalıbı daha çok görecektir.

İşlem öncesi dönemin önemli özelliklerinden birisi de, çocuklar işlemleri tersine çeviremezler. Piagete göre, tersine çevirme, düşünmenin önemli bir yönüdür ve korunumun başlangıç noktasıdır. Örneğin; 6+8=14 o halde 14-6=8 işlemini yetişkinler kolaylıkla yapabilir; ancak işlem öncesi dönemdeki çocuklar, bunu tersine çevirme işlemini yapamazlar. Eğer tersine çevirme işlemini işlem öncesi dönemdeki çocuklar yapabilselerdi, sütün ince uzun bardağa boşaltılmasıyla miktarın değişmeyeceğini de kolayca anlayabileceklerdi. İşte bu zihinsel dönüştürme sürecine işlemler adı verilmektedir.

İşlem öncesi dönemde çocuğun düşünmesi, fiziksel etkinliğe ve nesnelerin dikkati çeken görünüşüne bağlı olduğundan doğrum mantık yürütemezler, işlem yapamazlar.

Sonuç olarak, bu yaşlardaki, çocuklar duyumlarla elde edilen ötesine geçemezler. Yani nesnenin korunumunu kazanmamışlardır. Ancak bu dönemin sonlarına doğru, somut nesnelerle küçük sayıları toplayabilir ve çıkartabilirler.

Son yıllarda yapılan araştırmalar, Piaget’nin ortaya koyduğu bazı özelliklerin daha erken yaşlarda öğretilebildiğini göstermektedir. Örneğin; uygun etkinlikler düzenlenerek ve basit bir dil kullanılarak çocuklara korunumun öğretilebildiği gözlenmiştir (Wood, 1988; Damon, 1977; Borke, 1971). Ayrıca, Piaget’nin işlem öncesi çocuğun ben merkezli olduğu görüşü de yeniden değerlendirilmektedir. Çünkü son yapılan araştırmalar, bu yaştaki çocuklarında basit konuları, başkalarının görüşü açısından düşünülebildiğini göstermiştir. Örneğin; anne, çocuğa hasta olduğunu söyleyip yattığında, çocuğun, annenin üstüne battaniye örttüğünü, daha sessiz oynadığı, ilaç verdiği gözlenmektedir. İşlem öncesi dönemin sonuna doğru, çocukların ben merkezli davranışlarda azalma olduğu görülmektedir.



Dil Gelişimi: Normal olarak çocuklar okula gidinceye kadar temel dil becerilerini kazanmışlardır. Dil gelişimi, hem sözlü hem de yazılı iletişimle ilgilidir. Sözel iletişim daha erken gelişir, 2-5 yaşları arasında konuşmanın gelişimi çok sürâtlidır. Üç yaşında iyi bir konuşmacı olabilirler, üç-dört sözcüklü cümleler kurabilir, cümlelerde fiillerin zamanlarını genellikle doğru kullanabilirler. İşlem öncesi dönemin sonuna doğru sayısız cümleyi anlayabilir ve gramer kurallarına uygun olarak konuşabilirler.

Dil gelişimi, sadece sözcüklerin öğrenilmesini değil, aynı zamanda sözcük ve cümlelerin yapısına ilişkin kurallarını öğrenmeyi de kapsar. Örneğin; çoğul yapma, sözcük üretme, cümlenin öğelerini yerinde kullanma vb. gibi. Ancak, bu dönemdeki çocuklar öğrendiği kuralları kullanırken bazen yanlış genellemeler yapabilirler. Örneğin; “ci” eki ile meslek adı türetilmektedir. Ayakkabı–ayakkabıcı, lokanta-lokantacı gibi türetmeler doğru iken, çocuklar aşırı genellemeler yaparak “manav”, “kuaför”,”bakkal”, “şoför” sözcüklerini de “ci” takısını takarak “manavcı”,”kuaförcü” vb.

Çocuğun doğumundan beş yaşına kadar olan bir gelişimi ana hatlarıyla Tablo 2 de özetlenmiştir.

Beş yaşındaki çocuklar artık, fikirlerini düzgün bir şeklide uzun cümlelerle ifade edebilmektedirler. Ayrıca, bu yaşlardaki çocuklar, dilin kuralları ve sözcüklerle oynayarak, komik cümleler ve sözcükler üretmekten çok hoşlanırlar.



Beş yaşındaki çocuklar artık, fikirlerini düzgün bir şekilde uzun cümlelerle ifade edebilmektedirler. Ayrıca, bu yaşlarda çocuklar, dilin kuralları ve sözcüklerle oynayarak, komik cümleler ve sözcükler üretmekten çok hoşlanırlar.

SOMUT İŞLEMLER DÖNEMİ


İlkokul yıllarındaki çocuklar, bilişsel yeterlilik bakımından çok hızlı değişme gösterirler. İlkokul dönemindeki, çocukların düşünmesi okul öncesi çocukların düşünmesinden çok farklıdır. Artık, tersine çevirebilme kavramı kazandıklarından korunum ilkesi ile ilgili bir sorunları da yoktur. Nesnelerin fiziksel yapılarında yada mekandaki konumlarında değişmelerle, miktar, hacim, sayı vb. özelliklerinde değişme meydana gelmeyeceğini anlarlar. Kısa ve geniş bardaktaki süt ile ince uzun bardaktaki sütün aynı miktarda olduğunu görebilirler; parçalanmış çikolatalarla kalıp halinde olanın aynı miktarda söyleyebilirler. Algılanan görüntüye göre değil gerçeği anlayarak tepkide bulunurlar.

Tüm dünyada çocukların somut işlemler döneminde okula başlamaları bir tesadüf değildir. Bu dönemde, bazı işlemlerin zihinsel olarak yapabilecek durumdadırlar. Örneğin; benim beş portakalım, senin dört portakalın var. İkimizin portakallarını bir araya getirdiğimizde kaç portakal eder? Diye sorduğumuzda problemi zihinsel olarak çözebilirler.

Bu dönemde en düzeyde gruplama yapabilirler. Bir grup bir nesnenin bir başka grubun alt sınıfı olabileceğini anlarlar. Örneğin; taşıt araçlarına otomobiller ve kamyon vb. , diğer taşıt araçları olarak gruplayabilir, otomobilleri de, benzinle çalışanlar ve mazot vb. yakıtla çalışan diğer otomobiller olarak sınıflandırılabilirler. Şema 1 de görüldüğü gibi otomobiller taşıt araçlarının bir alt grubu, benzinle çalışanlarda otomobillerin bir alt grubudur.




Çocuklar, bu dönemde nesnelerin belirli özelliklerine göre sınıflayabilirler. Örneğin, nesneleri uzunluklarına, genişliklerine, ağırlığına vb. göre düzenleyebilirler. Bu beceri kazandıktan sonra geçişleri ve dönüştürmeleri daha kolay yaparlar. Örneğin; Songül İlknur’dan uzundur. İlknur da Gökçe’den uzundur. Bu grupta, en uzun kişinin kim olduğunu somut işlemler dönemindeki çocuklar kolaylıkla bulurlar.

Somut işlemler dönemindeki çocuklar ben merkezcilikten uzaklaşmışlardır. Olayları ve dünyayı, başkaları açısından da görebilirler. Ancak bu dönemde, düşünme süreçleri çocuk tarafından gözlenebilen gerçek olaylara yöneliktir. Çocuklar, somut olduğu sürece karmaşık problemleri çözebilirler. Soyut problemleri ise çözemezler. Soyut kavramları, çevresindekileri model alma yoluyla yerinde kullanmalarına rağmen, anlamlarını açıklayamazlar.

Nazlının bu cevabında tam eğitimcilerin alması gereken çok ders vardır. Eğer problemde yumurta değil simit, ciklet vb. gibi alınsaydı çocukların ilgisini daha çok çekecek, onlar için daha somut olacak dolayısıyla, gelişim düzeyine daha uygun olacaktır. Çocuk yaşamında işe yarayacak bu problemi çözmekten de zevk alacaktır.

Bu örnek olayda da görüldüğü gibi “kavram” terimi çocuk için soyut bir sözcüktür ve gereksiz olarak soru kökünde yer almaktadır. Çocuk, kavramın anlamını bilmediği için, sorunun doğru cevabını bilmesine rağmen cevaplayamamaktadır. Oysa soru kökü, çocuğun gelişim düzeyine uygun olarak sorulsaydı çocuk bitkinin tanımını kolaylıkla cevaplayacaktı. Çocuklar bu dönemde dili etkili olarak kullanmakla birlikte vatan, millet, ülke vb. soyut kavramları anlayamazlar. Soyut kavram ve deneyimlerin somut yollarla açıklanmaları gerekir. Örneğin sakla samanı gelir zamanı vb. deyimler somut olarak çocuklara açıklanmalıdır.


SOYUT İŞLEMLER DÖNEMİ


Ergenlik döneminin başlangıcından itibaren çocukların düşünme biçimleri, yetişkinlere benzer hale gelir. Bu dönemde artık soyut düşünme başlar. Bir problemin çözümü, somut yollarla sınırlanmaz. Problemde bulunan değişkenler arası ilişkileri bulur. Olası deneceleri geliştirir. Daha sonra da bu denecelerin sırasıyla deneme eder. Çözüme sistemli şekilde ulaşır. Bu dönemde tümevarım ve tümdengelim yoluyla akıl yürütme gözlenir.

Çocuklar soyut kavramları anlayarak etkili bir şekilde kullanabilirler. Bu dönemde çocuklar, çeşitli ideal fikirleri, değerleri, inançları geliştirmeye başlar. Toplumun yapısıyla, felsefesiyle, politikayla ilgilenir: bir değerler sistemi örgütlemeye yönelirler.

Ergenliğin başlamasıyla vücutta değişmeler meydana geldiği gibi, beyinde ve beynin fonksiyonlarında bir çok değişme gözlenmektedir. Piagetnin bilişsel gelişim kuralına göre ergen, bu dönemde somut işlemler döneminden soyut işlemler dönemine girmektedir. Ergen, tümdengelim ve tümevarım akıl yürütme yollarının her ikisini de birlikte kullanabilir. Bilişsel yöntemle denenceler üretim her birinin sırasıyla deneme ederek problemi çözebilir. İnhelder ve Piaget’ye göre ergenlikte beynin olgunluğu, bu işlemleri yapmaya uygun hale gelmekle birlikte, soyut işlemleri yapabilmesi çevreden gelen taleplere bağlıdır. Yani, ergenin soyut işlemleri başarabilmesi için beynin olgunlaşmasının yanısıra soyut işlem yapmasını gerektirecek bir çevrede bulunması da gereklidir. Diğer bir deyişle, tüm gelişimde olduğu gibi, soyut işlemler döneminin özelliklerini kazanabilmek içinde, olgunlaşma ve ergenin çevresiyle etkileşimlerin sonucu yaşantı kazanması gerekmektedir. Piaget, bir çok yetişkinin soyut işlemleri geliştirmediğini ifade etmektedir. Bunun nedeni de: içinde yaşadıkları çevrenin niteliğidir. Örneğin; ilkel bir toplumda yaşayan bireyin soyut işlemler yapmasına: bir problemle ilgili dereceler geliştirip bunları teker teker denemesi ve sonuca ulaşmasına gerek olmayabilir. Kısaca bireyin soyut işlemleri yapab,ilmesi için, bu tür düşünme tarzını gerektirecek karmaşık problemlerle karşılaşması gerekir. Öğretim, ergenin bilimsel yöntemi kullanmasını sağlayacak içinde düzenlenmelidir.

Piaget ve İnherder, ergenlerin bilişsel gelişim aşamalarını deneme etmek için ergenlere, dört farklı renk değiştiren sıvı vermişlerdir. Bunlar: sayı olarak 1,2,3,4 olarak etiketlenmiştir. Bir de “g” etiketli küçük bir şişe sıvı verilmişti. “g” etiketli bu sıvı karışıma birkaç damla eklenerek rengi ortaya çıkarmayı sağlamak için kullanılmaktadır. Ergenlerden istenen ise şudur: “ bu dört tür sıvıdan hangi iki sıvının karışımı, turuncu rengi meydana getirmektedir?”

Somut işlemler döneminde olan çocuklar, düşünmeksizin 1ve 2’yi, 3 ve 4’ü, 2 ve 3’ü, sonuç olarak bütün kombinasyonları, tesadüfen turuncu rengi buluncaya kadar denemişlerdir. Oysa soyut işlemler dönemindeki denencelerini daha sınırlı sayıda kombinasyonlarla geliştirmiş ve doğru olup olmadığını sırasıyla deneme etmişlerdir. Bu kombinasyonlar şunlardır:

Kombinasyon 1-1-3,1-2 ve 3)

Kombinasyon 2-1-4,1-2 ve 4)

Kombinasyon : (3ve 4)

Ergenler, 1 ve 3’ü bir arada 1,2 ve 3’ü bir arada karıştırmışlar eğer bir ve 3 turuncu rengi meydana getirirse 2’ye gerek yoktur. Eğer 2 ve 3 turuncu rengi meydana getirirse 1’ekibi gerek yoktur. Sonuç 1 ve 3’ün gerekli olduğunu bulduklarında 4 ekledikleri kombinasyonları deneme etmeye gerek duymamışlardır.

Somut işlemler dönemindeki çocuklarla soyut işlemler dönemindeki ergenler arasındaki temel fark, ergenlerin bir olayın çok değişik yönlerini görebilmeleri ve bilgiyi soyut olarak üretebilmeleridir. Ayıca dil gelişimi bakımından kavramları atasözlerinin, deyimlerin anlaşılmasında artık problemleri yoktur. Ayrıca yazılı dilinde bir yetişkin kadar etkili olarak kullanabilirler.

İlköğretimin 6.,7.,8. Sınıflarında ve lisede ergenlerin, analiz etme karşılaştırma soyut ilişkileri bulma özgün bir şey üretme, eleştiriyel düşünme gibi özelliklerini geliştirici nitelikte etkinliklere yer verilmesi gerekmektedir.

Ergenlerde gözlenen önemli bir diğer zihinsel gelişim özelliğide hipotetik koşullara göre düşünmeleridir.

Örneğin, okullarda münazara (tartışma) yaparken, bulunduğu gruba benimsemediği bir fikir savunma görevi verildiğinde, tartışmanın hatırı için b u konuda fikir üretip savunabilirler.



PIAGET’NİN BİLİŞSEL GELİŞİM KURALININ EĞİTİM AÇISINDAN DOĞURGULARI



Pıaget araştırmasına doğrudan eğitimdeki uygulamalara katkıda bulunmak amacıyla yapmamıştır. Ancak, ortaya koyduğu ilkeler, eğitimin etkililiği ve verimini arttırmak için eğitimde yeni düzenlemeler temel oluşturmuştur.

Piaget, insanın dünya ile dinamik etkileşimde bulunan aktif bir organizma olduğunu vurgulamaktadır. İnsan ister bebek, çocuk, isterse yetişkin olsun, oturup kendisini, harekete geçirerek uyarıcılar gelsin diye beklemez. Organizma, kendi amaçlarına ulaşmak için aktif olarak çevresindeki nesneleri, olayları araştırır. Organizma, amaçlıdır, araştırıcı ve aktiftir.

Piaget’ye göre geleneksel eğitim ve eğitimcilerin görevleri çocukların zihinsel yapılarına uygun değildir; çoğu sınırlandırıcıdır. Öğretmen,etkin, çocuk ise edilgindir. Öğretmen, bir merkezde hazırlanan programdakilerin çocuklara aktarmaya çalışmaktadır. Oysa, Piaget’ye göre eğitimin görevi, bireyin sosyal çevresine uyumunu sağlamakatadır. Bu görevin yerine getirmesi için eğitim, çocuğun kalıtımla getirdiklerini, bilişsel gelişimine uygun etkinliklerle desteklemelidir. Piagete göre okul, çocuğa dışardan baskı yapmak yerine çocuğun kendi çabasının kendisinin yönlendirmesine izin vermelidir.

Piaget’ye göre eğitim aşağıdaki özellikleri taşımalıdır ( Mcnally, 1974; Wood,1988).

· Eğitim, gelişim teorilerine dayalı olmalıdır. Herhangi bir eğiti,m sistemi, okul, öğretmen, çocuklar için planlayıcı hedeflerin ve yaşantıların onların gelişim düzeyine uygun olup olmadığına onların nasıl etkileyeceğini ancak gelişim teorilerinden öğrenebilir.

· Ders konularını dışardan çocuğa sunulması, onun biliş yapılarını geliştirmeyecektir. Çocuğun biliş yapısı, yetişkinlerinkinden farklılık gösterir. Çocuğun biliş yapılarını zenginleştirmesine fırsat verecek en uygun çevreyi düzenlemek ve öğrenmesine rehberlik etmek gerekir. Düzenlenecek öğretime-öğrenme ortamı, çocuğun çevresindeki nesnelerle olaylarla, arkadaşlarıyla, öğretmeni ve diğer yetişkinlerle kolayca etkileşimde bulunmasına fırsat vermelidir. Çocuklar, öğrenme yollarını birbirinden öğrenebilmelidirler. Düzenlenecek uygun çevre etkileşimleriyle çocuğun gelişimi hızlandırılabilir. Aksi takdirde sınırlı bir çevrede de çocuğun gelişimi sınırlandırılabilir. Gelişim, “figüratif bilme” den yani nesnelerin olayların sadece duruk, fiziksel özelliklerini bilmeden, nesne yada olayın anlamını ifade eden işlemsel bilmeye doğru bir ilerlemedir. O halde düzenlenecek öğrenme-ortamıyla, çocuğun fiziksel bilme olayından, işlemsel bilmeye doğru ilerlemesi sağlanmalıdır. Buda, çocuğun öğrenme ortamında etkin olması, eşyalar, olaylar üstünde çeşitli denemeler yapması ile mümkündür.

· Okul, yaşama hazırlayıcı değil, yaşamın kendisi olmalıdır. Kişiler arası etkileşim ve tartışmalar, çocuğun ben merkezlilikten kurtularak dünyayı başkaları açısından görmesini sağlayacaktır. Bu yolla toplumda zenginleştirilecektir.

· Okullardaki eğitim programları ve uygulanan yöntemler, çocukların biliş yapılarına uygun olmalı; onların var olan biliş yapılarını özümleme ve yeniden düzenleme yoluyla zenginleştirilmelerine fırsat yaratmalıdır. Öğretmen, çocuğun başarabileceğinin üstünde öğretim yapma eğilimden uzak olmalıdır. Ancak, düzenlenen uyarıcılar, çocuklar tarafından tamamen özümlenirse de öğrenme meydana gelmez. Piaget’ye göre, hazır bulunuşluk önemli bir kavramdır. Düzenlenecek öğretme-öğrenme etkinlikleri çocukları bulundukları düzeyden alıp bir üst düzeye çıkarabilmelidir.

· Eğitimin planlanması, öğretmenin rehberliğinde çocuklar tarafında yapıldığında onların ilgi ve ihtiyaçlarına daha çok cevap verir. Ve çocukların etkin olması sağlanabilir.

· Piaget eğitimde sınavları zararlı bulunmaktadır. Sınavlar belleğe dayalı olmamalıdır. Öğrenci, kitap ve kaynaklarını kullanarak sınıfta yaptığı işin küçük bir örneğini yaparak sınav olabilir. Değerlendirilmelerde çocukların zeka bölümleri değil, onların içinde bulundukları gelişim dönemleri ve bilgi yapılarının düzeyi esas alınmalıdır.



Sonuç olarak Piaget, eğitimin bireyselleştirmesini öngörmüş, aktif okul, açık sınıf uygulamalarına temel oluşturulmuştur. Aktif yöntemlerde çocuklar, soru sormada ,araştırmada,kendilerini ve çevrelerini keşfetmede özgürdürler. Öğretmen sınıfta ders anlatmak, göstermek için değil, gözlemek, soru sormak, rehberlik etmek için vardır. Çocuklar öğrenmeye ilgi ve istek duyduklarından daha hızlı öğrenirler. Aktif yöntemle öğretmenin rolü öylesine hassas olmalıdır ki çocuğa kendi kendisinin öğrendiğini düşündürmelidir.



İlk İki Yılda Görülen Bilişsel Gelişim


Bebek doğumunun ilk gününden itibaren çevresini keşfetme çabasına başlar. Keşif çabasında kullandığı temel araçlar doğuştan getirdiği duyusal ve hareketsel yeteneklerdir. Piaget, daha önce de belirtildiği gibi, bu devreye duyusal-hareketsel (sensory-motor) aşama adı verir. Dokunma gibi basit duyusal verilerden, tutma ve emme gibi basit hareketlerden işe başlayan çocuk, temel süreçlerin üzerine yenilerini koyarak çevresini anlayabilecek bir bilişsel sistem geliştirmeye başlar.

Bilişsel gelişimin aşamalarından birini çocuk nesnelerin değişmediğini (object constancy) keşfederek başarır. Önceleri bebek için nesne ancak kendi görsel alanı içindeyken vardır. Nesne ortadan kaldırılınca, nesnenin yok olduğunu, ya da çıngırağın, on dakika önce eline aldığı aynı çıngırak ya da top olduğunu bebek bilmez. Onun için her an dünya yeni baştan var olur ve duyu organlarının dışında bir dünyanın varlığı düşünülemez.

Bir yaşına doğru çocuk nesnenin değişmezliği kavramını anlamaya başlar ve göz önünden kaldırılan bir nesneyi, etrafına veya masanın altına bakarak arar. İki yaşına doğru bebek dış nesne ve olayların iç temsilcilerini (internal representation) gelişmeye başlar. Nesnelerin sürekli olduğunu ve göz önünden kaldırılınca bile var olmaya devam ettiklerini anlayan çocuk, bu nesneyi bir süreçle temsil etmeye başlar. Böyle bir iç temsil süreci, kavram ve dil gelişiminin başlangıcını oluşturur. İç temsil sayesinde çocuk orada bulunmayan bir nesneyi ya

da olayı temsil etme yeteneğine kavuşur.

Değişikliklerin olabilmesi için çocuk çevreye etkileşim içinde olması gerekir. Piaget’ye göre olgunlaşma süreci kendi başına çocuğun bilişsel gelişimini açıklamaz. Olgunlaşma çocuğun sinir sistemini geliştirerek onun daha karmaşık algılamalar yapabilecek bir düzeye gelmesini sağlarken, çocuğun çevresiyle duyusal ve hareketsel etkileşim yapması bilişsel gelişimin temelinde yatan öğrenme deneyimlerini oluşturur.



İki İle beş Yaş Arasında Bilişsel Gelişim ve Dil


Piaget bu devreye operasyon-öncesi (pre-operationel) devre adını verir. Bu devrede daha önce kazanılan iç temsil süreçleri daha karmaşık ve çok yönlü olmaya başlar. Çocuk bu devrede kelime kullanmaya ve ilkel bir düzeyde ilk olarak bir sembol ile bu sembolün temsil ettiği nesne arasındaki ilişkiyi anlamaya başlar. Kelimeyle nesne arasındaki ilişkiyi anlayanm çocuk, böylece önüne açılan yeni dünyayı keşfetmeye başlar.

Çocuk iç temsilden, başka bir deyişle kelime, kavram ve sembollerin verdiği zenginlikten faydalanarak oyun yaşamına yeni zenginlikler getirir. Örneğin; bir ağaaç dalını at gibi kullanmaya, ana-baba rollerine girerek arkadaşlarıla yetişkin ilişkilerini taklit oyunları oynamaya başlar.bir çok çocuk hayali arkadaş icat ederek, bu hayali arkadaşı evine davet eder, beraber yemek yer. Böylece çocuklar son derece canlı, fakat tehlikesiz bir macera yaşamı denemeye başlarlar. Bu sembolik, hayali ve oyunsal maceralar sayesinde çocuk yavaş yavaş gerçek yaşama hazırlanır.

Çocuğun bu yaşta becerdiği önemli adımlardan biri nesneleri kategorilere ayırmayı öğrenmesidir. Nesnelerin büyüklük, renk, biçim gibi belirli duyusal özelliklerine göre sınıflanması, nesnenin değişmezliği aşamasından sonra kebdini gösterir. Bu nokta Piaget’nin kuramı için önemlidir. Piaget bilişsel gelişmenin adım adım ilerlediğini, her adımın kendinden daha önce geliştirilen bilişsel yapıları kullandığını ifade eder. İki yaşından önce nesnelerin değişmezliği aşamasının gerçekleşmesiyle, 2-5 yaş arasında nesnelerin sınıflandırılması aşaması arasındaki ilişki, Piaget’nin sözünü ettiği ilişkiye güzel bir örnek oluşturur.

Beş yaşına ulaştığında çocuk, bir nesneyi ayrı, bağımsız bir nesne olarak değil o nesnenin ifade ettiği sınıfın bir temsilcisi olarak görebilir. Örneğin; iki yaşındaki çocuk biri yuvarlak ve biri küp iki nesneyi aynı biçimde algılarken, beş yaşındaki çocuk yuvarlak nesneyi “küre” kavramının, diğer nesneyi “küp” kavramının bir temsilcisi olarak görebilir. Beş yaşındaki çocuk soyutlama ve genelleme adımını gerçekleşmiştir.



Dil Gelişimi: iki yaşındaki çocuk bir veya iki kelimeden oluşan ifadeler kullanabilir. Dil gelişimi 2-5 yaş arasında süratli bir gelişim gösterir. Dil gelişiminin ana hatları Tablo 4’de özetlenmiştir. Bir yıl içinde çocuğun dil gelişimi hayret verici bir hızda gelişir. Çocuk üç yaşını doldurduğunda 3-4 kelimeden oluşan cümleler kullanmaya başlar ve bu cümlelerde fiillerin geçmiş, şimdiki, ya da gelecek zamanlarını doğru olarak kullanır. Beş yaşına geldiklerinde çocuklar kendi dillerini başarıyla ve gramer kurallarına uygun olarak kullanabilecek beceriyi kazanmıştır.



Dil Ve Düşünce Arasındaki İlişki: Dil gelişimi ile çocuğun bol miktarda sembol kullanmaya başlamasını aynı devrede ortaya çıkması, araştırmacıları iki olay arasında nasıl bir ilişkinin olduğunu araştırmaya yöneltmiştir. Bildiğiniz gibi, kelimeler semboldür ve bu çağda çocuk sembolleri kullanma becerisine ulaşmıştır. Bu gözlemin sonucu olarak bazı psikologlar, sembolik düşünmenin temelinde dil gelişiminin yattığını savunmuşlardır.

Piaget tam aksini savunur; ona göre sembollerin temelinde kelime yatmaz, kelimelerin temelinde sembol kullanma yeteneği yatar. Çocuk bir ağaç dalına at gibi binmeye başladığında ağaç dalı atın yerine geçer, sembolik bir anlam kazanır. Çocuk zihninde yarattığı bir resmide sembol olarak kullanabilir. Demek oluyor ki, kelimeler çocuğun kullandığı sembol türlerinden ancak bir tanesidir, kelimelerin yanı sıra çocuk daha başka sembollerde kullanır. Piaget’ye göre dil gelişimi, çocuğun bilişsel gelişiminin belirli bir aşamaya ulaşmasının doğal bir sonucudur. Bilişsel gelişimin temelinde dil gelişimi değil, aksine, dil gelişimini temelinde bilişsel gelişim yatar.


Beş ile Oniki Yaş Arasında Bilişsel Gelişim


Okul çağı adı verilen beş ile oniki yaş arasındaki devrede çocuğun bilişsel gelişimi temel değişiklikler gösterir. Piaget bu aşamaya somut operasyonlar (Contrete operatıons) devresi adını verir. Piaget’ye göre bu devrede çocuk yeni ve son derece etkin zihinsel beceriler geliştirir.

Doğumdan iki-üç ay sonra nesnelerin yok olduğunu zanneden bebek oniki ay civarında nesnelerin değişmez olduğu aşamasına ulaşır. Beş yaşına doğru çocuk nesneleri zihinsel olarak temsil eder, ancak bu kavramlar ve semboller üzerinde zihinsel işlemler yapamaz. Örneğin; “masanın üzerinde duran beş kalemden ikisini kaldırdığımda, masanın üzerinde kaç kalem kalır?” gibi bir soruya zihinsel cevap veremez. Çocuk yedi yaşına doğru yaklaştıkça toplama, çıkarma gibi bilişsel işlemleri yapmaya başlar. Beş yaşındaki çocuk yukarıdaki soruya ancak masanın üzerine kalemleri koyup, ikisini kaldırdığınız zaman cevap verebilirken, yedi yaşındaki çocuk zihninden doğru cevabı hemen bulabilir. Bu zihinsel işlemler Piaget operasyon adını verir.

Yedi yaşındaki çocuğun zihinden düşünüş tarzı, beş yaşındaki çocuğun somut olarak elleriyle yaptığı masanın üzerinden kalemleri kaldırma işlemine benzediği ve çocuk iç temsilciler aracılığıyla düşündüğü için, Piaget bu işlemlere somut operasyonlar adını vermiştir. Çocuğun daha önce nesnelerle oynaması, nesneleri ikiye bölüp bir kısmını bir yere, diğer bir kısmını başka bir yere götürmesi, çocuğun somut operasyonlar geliştirmesinin temelinde yatar. Piaget’ye göre, çocuğun zihinsel gelişiminin temelinde, onun çevresiyle sürekli etkileşim halinde bulunması yatar.

Bu dönemde çocuk bir olayı diğer insanların gözünden görmeye başlar.



Kitlenin Değişmezliği: Kitlenin değişmezliği (conservation) kavramı, Piaget’nin çocukların bilişsel gelişimiyle ilgili olarak keşfettiği önemli kavramlardan biridir. Bu kavram kendini operasyon-öncesi devrede değil, somut operasyonlar devresinde gösterir. Eşit büyüklükte ve aynı biçimde olan iki bardak suya eşit miktarda su koyun ve çocuğa gösterin. Çocuk size, bardaktaki suların aynı olduğunu söyleyecektir. Daha sonra çocuğun gözü önünde, bardakların birindeki suyu daha dar ve uzun bir başka bardağa boşaltın. İnce uzun bardaktaki suyun düzeyi daha yüksek olur.

Çocuğa iki bardaktaki suyun eşit olup olmadığını sorduğunuzda, operasyon öncesi devredeki çocuk, “uzun bardaktaki su daha fazla!” diye cevap verir. Somut operasyonlar devresine girmiş bir çocuk ise “daha önceki bardaktan boşalttın, aynı miktarda su olması gerekir!” diye cevaplandırır. Çocuk, somut operasyonlar aşamasına geldiğinde, gözüyle görmüş olduğu suyun yüksekliğinin ötesine geçerek suyun miktarının ve hacminin aynı olduğunu anlayabilmektedir. Böylece çocuk değişen duyumsal verilerin ötesinde bir “değişmezlik” kavramını gerçekleştirecek düzeye ulaşır.

Değişmezlik kavramının temelinde geriye-dönüştürebilme (reversibility) yatar. Neden daha fazla su yok, bak daha yüksek gözükmüyor mu? Diye çocuğa sorulduğunda, çocuk “daha önceki bardağa boşaltsam aynı düzeye gelir!” ya da,”yeni su eklemedin ki!” gibi cevaplar verir. Demek oluyor ki çocuk o anda uzun bardakta gördüğü suyun yüksekliğini, zihninden daha önce görmüş olduğu su kütlesine dönüştürebilmektedir. Daha önce duyu organlarıyla yapılması gereken işlemler şimdi zihnen yapılabilmektedir. Geriye-dönüştürebilme, bu aşamada gelişen zihin işlemlerinden biridir.



Sınıflama: Çocuğun sınıflama (classification) becerelerinde de bu yaşta bir gelişme gözlenir. Somut operasyonların oluştuğu bu aşamada çocuk iki önemli beceriyi geliştirir. Becerilerden bir sınıf içerme (class inclusion) becerisidir, başka bir deyişle bir sınıfa (kategoriye) ait olan nesneleri, başka bir sınıfın alt dizisi olabileceğini çocuk anlar. Örneğin, köpekler hayvanlar sınıfının bir alt dizisini oluştururlar. Çocuğun kazandığı ikinci önemli beceri, daha önceki devrede ancak nesnelere dokunarak gerçekleştirebildiği sınıflama sürecini zihninde sembolik olarak yapabilmesidir.

Operasyon öncesi devreyle somut operasyonlar devresi arasındaki sınıflama farkını göstermek için şu örneği verelim. Elimizde oyuncak, hayvan, insan, otomobil gibi üzerinde değişik resimlerin bulunduğu bir deste kart (52 adet) bulunsun aklımızdan bir kart tutuyoruz, çocuğun yirmi soru sorarak bu kartı bulması isteniyor.

Operasyon öncesi devredeki çocuk tipik olarak, her kartı, “bu mu?” diye eliyle göstererek birbiri peşine sorar. Amaç yirmi soruda kartı bulmaktır. Yirmi soruda kartı bulmak gerçekten zordur. Çocuk ya tesadüfen karta rastlar, ya da çoğu kez olduğu gibi bulamaz.

Somut operasyon devresindeki bir çocuk karta bakar, kafasında kartları sınıflar ve “oyuncak gösteren bir kart mı? Otomobil resmi olan bir kart mı?” diye sorarak belirli kart sınıflarını elimine etmesini öğrenir. “sınıfları elimine etme” becerisi ancak somut operasyonlar devresinde kendini gösterir ve bu nedenle doğru kartı bulabilmesi daha yükselir.



Cinsiyet Rolleri: Somut operasyon devresinde gözlenen değişikliklerden biride, çocuğun cinsiyet rollerinin “s*x roles” değişmezliğini anlamasıdır. Üç veya dört yaşındaki çocuk kadın-erkek kavramını anlamıştır ve kadını, hem gerçek yaşamda hem de resimlerde, erkeklerden har zaman ayırt edebilir. Fakat bu yaşta çocuğun anlamadığı cinsiyetin sürekli oluşudur. Ancak beş yaşına geldiğinde çocuk cinsiyetin sürekli olduğunu anlar ve elbise değiştirmek ya da saç uzatmakla cinsiyetin değişmediği kavrar. Bir anlamda daha önce nesnelerle uğraştığı “kitlelerin değişmezliği” kavramını, bireyin cinsiyetine uygulamaya başlamıştır.



Hayal ve gerçek: Somut operasyon devresinde çocuk gerçek dünya (reality) ile hayal dünyası (fantasy) arasındaki farkı da kavramaya başlar. Daha önce ana-babanın söylediği masalları gerçekmiş gibi dinleyen çocuk, bu devrede masalın gerçek olmadığını anlar ve bu kavrayış içinde masalları dinler. Çocuklar yeni yıl civarında hediye getirdiği kabul edilen Noel Baba’ya uzun süre inanırlar. Amerika’da yapılan bir araştırma çocukların 6,5 yaşına kadar Noel Baba’ya inandıklarını daha sonra onun gerçek değil bir hayal kişiliği olduğunu anladığını göstermişlerdir (Benjamin, Langley, & Hall, 1977).

Bu yaş kültürden kültüre ve her kültür içinde çocuğun içinde bulunduğu sosyal ortama göre biraz değişebilir. Örneğin, erken yaşta çalışmaya başlayan ve para kazanarak ailesini desteklemek zorunda kalan çocuğun hayal ile gerçek arasındaki ayrımı daha erken yapacağı beklenir. Yukarıda adı verilen araştırmacıların gözlemleri böyle hipotezi destekler yöndedir.

Anlatılanlar özetlenirse operasyon öncesi devreden somut operasyonlar devresine geçen çocuğun bilişsel alanda başardığı değişiklikler üç temel gurupta toplanabilir:

(1) çocuk nesnelerin ve olayların renk, biçim, yükseklik gibi dış duygusal özelliklerin baskısında kurtulup, onların kitle, hacim, sayı gibi iç özelliklerini kavrayabilecek hale gelir. Bu değişiklikler çocuğun cinsiyet anlayışında, sayı kavramının gelişmesinde, mekan ilişkileri kavramasında kendini gösterir.

(2) Okul çağındaki çocuk bir olayı diğer insanın gözüyle görebilmeyi zamanla daha iyi becermeye başlar. Operasyon öncesi devrede çocuğun düşünce tarzını Piaget ego-merkezli (egocentrich) düşünce olarak tanımlar. Ego merkezli olmaktan kurtulup diğer kişinin gözüyle dünyayı görebilmek çocuğun sosyal ilişkilerinde yani bir aşamaya yol açar.

(3) Çocuk dış dünyadaki nesnelerin yerine kafasında geliştirdiği semboller ve zihinsel operasyonlar aracılığıyla işlemler yapmaya başlar. Gördüğü nesneleri sınıflar, sınıflar arasındaki ilişkileri gözler ve dış dünyada bir değişiklik yapmadan kendi zihin dünyasında o yaşa göre oldukça karmaşık zihinsel buluşlara ulaşır.

Tabii çocuk bu değişiklikleri beş yaşına girdiği doğum gününde yapmaz. Yukarıda özetini verdiğimiz değişiklikler uzun bir zaman süresi içinde oluşmaya devam eder. Çocuklar arasında gelişme süreleri bakımından bazı farklılıkları olabilir. Bazı çocuklar 7-8 yaşında bazı zihinsel operasyonları geliştirirken, bazıları 9-10 yaşında bu gelişmeyi tamamlar. Fakat bilişsel gelişmenin her çocukta gösterdiği yön, gittikçe soyutlaşan ve karmaşıklaşan bir zihinsel operasyonlar dizisidir.



Oniki İle Onsekiz Yaş Arasında Bilişsel Gelişim


Bu devrede zihinsel gelişim somut operasyonlardan formel operasyonlara (formal operatıons) geçer. Formel operasyonlar düzeyine gelen birey artık yetişkin dünyasıyla tam bir iletişim içine girmeye hazırdır, çünkü bilişsel gelişimin en son aşamasına gelmiştir. Formel operasyonlar gelişirken bireyin kişilik yapısı da gelişir ve bireyin ahlak anlayışında olduğu kadar, kendini anlayışında da temel değişiklikler yer alır.

Piaget’ye göre formel operasyonların gelişimi 12 ile 14 yaş arasında bir devrede başlar. Operasyon öncesi çocuk eliyle nesnelerin yerlerini değiştirip belirli bir sıraya koyabilir. Somut operasyonlar devresindeki çocuk düzenlemeyi semboller aracılığıyla zihinsel yapabilir. Formel operasyonlar devresinde ise çocuk semboller düzeyinden bir aşama ötesine giderek düşünce düzeyine ulaşır. Bu düzeye ulaşan bir çocuk, belirli bir sorunu çözebilmek için değişik hipotezler geliştirir ve her hipotezi birer birer dener. Çocuğun düşüncesine ve sorunlara yaklaşmasına bir düzenlilik, formel yapı, akıl yürütme süreci gelmiştir. Somut operasyonlar devresindeki çocuk var olan nesneleri gösteren sembollerle düşünürken, formel operasyonlar devresindeki çocuk olası (muhtemel) seçenekler üzerinde düşünebilir.

Mantıksal düşüncenin kendini gösterdiği düşünce tarzlarından biri tümden gelimdir. Tümden gelim düşünme tarzında (deductive Reasoning) belirli bir

genelleme, doğruluğu kabul edilen bir temel düşünce alınır ve bu düşüncenin doğruluğu olasılıklar bulunur. Bu düşünce genellikle şu tip cümle yapısıyla kendini gösterir: eğer Α doğruysa, o zaman B’nin doğru olması gerekir. Örneğin, “Eğer Ereksiyon’un kuramı doğruysa, o zaman 12 yaşındakilerin düşüncelerinde formel operasyonlar gözleyebiliriz.”

Küçük çocuklarda gözlenen daha fazla tüme varım (inductive resoning) türünden akıl yürütmedir. “Annem köpekten korkmuyor, babam köpekten korkmuyor, öyleyse benimde köpekten korkmamam gerekir” gibi. Bu tip akıl yürütme türünde çocuk, tek tek deneyimleri aracılığıyla bir genellemeye ulaşır. Yetişkinler hem tüme varım hem de tümden gelim akıl yürütme biçimlerini kullanırlar. Bilişsel aşamasının bu devresine gelen çocuk, 14 yaşında sonra, aynı bir yetişkin gibi her iki tür akıl yürütmeyi de kullanabilir.

Her birey formel operasyonları tam anlamıyla geliştirmeyebilir. Bilimsel düşünmenin ve mantıksal konuşmanın son derece önem verdiği Batı uygarlığında dahi yetişkinlerin ancak % 60’ının tüm formel operasyonları geliştirebildiği tahmin edilmektedir. Bilim ve teknolojinin toplumsal ve kültürel yaşantıların temeli olmayan diğer uygarlıklarda bu oranın daha da düşük olduğu düşünülmektedir.

Piaget bu durumu bir etkileşim olayı olarak yorumlar, başka bir deyişle bilişsel bakımdan formel operasyonlara hazır hale gelen birey, çevreden bu yönde uyarım ve teşvik görürse gelişmesini tamamlar toplumsal çevre bu düşünsel gelişmeyi beğenmiyorsa ve birey kendini mantıksal düşünmesinden dolayı toplumdan yabancılaşmış hissediyorsa, bu tip düşünmeden uzaklaşır (Inheller & Piaget, 1958).

Yukarıdaki açıklamaya ek olarak Piaget, içinde yetiştiği kültürel ve toplumsal çevrenin çocuğun bilişsel gelişimini şu şekilde etkilediğini açıklar. Çocuk bir aşamadan diğerine, daha önceki aşamadaki düşünce tarzı yetersiz kaldığı ve çevresine uyum yapabilmek için zorlandığı için geçer. Bazı toplumlarda çocuk formel operasyonları kullanmak için zorlanmaz, doğa ve toplum çevresine uyumunu somut operasyonlar aşamasındaki düşünce tarzıyla yapabilir. Belki de bilim ve teknolojinin baskın olmadığı tarım ülkelerinde formel operasyonların gelişmesi bu nedenle durur.

Bilimsel ve teknolojik bilginin her aşamada gerekli olduğu endüstrileşmiş ülkelerde, formel operasyonlara dayalı düşünce biçimi, bireyin eğitimi başarı ile tamamlayıp doktor, mühendis, bilgi işlem uzmanı gibi başarılı bir meslek sahibi olabilmesi için gereklidir. Böyle toplumlarda eğitimin temelini formel operasyona dayalı düşünce oluşturur.

Ahlaksal Düşüncenin Gelişmesi: Şimdiye kadar sözünü ettiğimiz algılama ve düşünsel gelişime çocuğun nesneler ve olaylarla ilgili bilişsel gelişmesini ifade eder. Çocuk insan ilişkilerini de algılar ve bu alandaki bilişsel gelişme onun ahlaksal (moral) düşüncesinin temelini oluşturur. Kohlberg ahlaksal düşüncenin gelişmesini, Piaget’nin kuramına dayandırmış ve ahlaksal düşüncenin gelişmesini gösteren yedi aşamalı bir tablo oluşturmuştur (Kohlberg & Elfenbein, 1975; Walkker 1980). Bu tabloya göre çocuk en somut ve yüzeysel ahlak anlayışından en soyut ve derin bir ahlak anlayışına ulaşır. Aşamaları kısaca özetleyerek gözden geçirelim.

1. Aşama. Ceza (punishment) ve itaat (obedience) yönelimi: Davranış bütünüyle dışardan denetlenir. Dışarıdan gelen emirler, cezalar ve ödüllendirmeler davranışın yönünü belirler. Cezalandırılan davranış kötü, ödüllendirilen davranış iyidir. Gücü elinde tutan otoritenin (yetişkinlerin) her dediği doğrudur.

2. Aşama. Bireysellik (inidvidualism), amaca yönelik değiş tokuş kurabilmek bir kimsenin doğru yolda olduğunu gösterir. Bireyler arasındaki anlaşma ve söz vermelere değer verilir.

3. Aşama. İyi çocuk yönetimi: diğerlerini, özellikle kişinin aile üyeleri gibi yakını olan kimseleri memnun etmek için yapılan hareketler doğrudur. Bireyin kendinden bekleneni yapması en doğru hareket biçimidir.

4. Aşama. Yasa ve düzen (law and order) yönetimi: çocuğun algılaması aile sınırlarını aşmış ve tüm toplumu kapsamaya yönelmiştir. Bireyin görevinin yapması, yasalara boyun eğmesi, yasayı temsil eden otoriteyi dinlemesi ahlaksal davranış olarak görülür.

5. Aşama. Toplumla sözleşme (social contracts) yönetimi: Yasalar önemlidir, ancak bu aşamada yasalar, istendiğinde değiştirilebilen sözleşmeler olarak görülür. Yasaların amacı toplumun büyük kesimine hizmet edebilmek olduğuna göre, sırası geldiğinde bu amacı gerçekleştiren diğer seçeneklerin düşünülmesinde de bir sakınca olmamalıdır. Sözleşme ve anlaşmalar bir kez yapıldıktan sonra her iki tarafı da bağlayıcı bir özellik taşır.

6. Aşama. Evrensel ahlak ilkeleri (üniversally ethical principles): bu aşamada bireyin düşünüşünü temel ahlak ilkeleri belirler. Ahlak ilkeleriyle yasalar arasında çoğu kez bir çelişki olmadığı için, ahlak ilkelerine uyan birey kendiliğinden yasaya uygun davranmış olur. Ne var ki, yasa ve ahlak ilkeleri arasında bir çelişki olduğunda, bireyin ahlak ilkelerine uyması beklenir.

7. Aşama. Kutsallıktan kaynaklanan ahlak anlayışı: bu aşamada birey kendin istasyonu, içinde yaşadığı toplumu, insan ırkını aşan evrensel bir düzen kurmaya çabalar ve bu kutsal düzenin bir parçası olarak her şeyle uyum içinde yaşamaya yönelir. Bu tip düşünüşün temelinde Mevlana’nın, Yaratıcı’ya duyulan sınırsız sevgi ve bağlılığın yattığı, “Gel ne olursan gel, evimiz gönül evidir, kapısı herkese açıktır” anlayışı yatar.

Kohlberg’e göre bu gelişim aşamaları evrenseldir ve her aşama kendinden bir önceki aşama gerçekleştikten sonra kendini gösterir. Çocuk “diğer kimsenin” görüşünün, olaya bakışının farkına varıp, onu kendi düşüncesiyle ilişki haline getirebildiği oranda ahlaksal gelişme devam eder. Fakat, her bireyde ahlaksak gelişme aşamalarının tümünün gelişmesi beklenemez. Sosyal ve kültürel çevresine bağımlı olarak her birey kendi koşulları içinde ahlak gelişmesini sürdürür. Bu nedenle bireyler arasında aşama farklılıkları gözlenebilir.



BRUNER’İN BİLİŞSEL GELİŞİM KURAMI
Jerome Bruner (1966)’de bilişsel gelişim fonksiyonlarını incelemiştir. Bruner, gelişim sürelerini inceleyen herhangi bir kuramın aşağıdaki noktaları dikkate alması gerektiğine inanır.

· Bilişsel gelişim, tepkileri uyarıcıdan bağımsız hale gelmesidir. Başlangıçta çocuklar uyarıcıların kontrolü altındadır. Değişik uyarıcılara belirli yollarla tepkide bulunurlar. Ancak zamanla tepkileri artan bir şekilde uyarıcıdan bağımsız hale gelir. Çocuktan bilim kazanılmasıyla uyarıcıların kontrol etme, yönlendirme, daha özgün davranma gözlenir.

· Gelişim, bilgi işleme sürecinin ve depolama sisteminin gelişimine bağlıdır. Çocuk dil gibi bir sembol sistemini öğrenmeden, dünyayı anlamlandıramaz. Yaşantı kazanma, sözel, görsel, matematiksel yada müziksel dünyanın zihinsel temsilcilerinin kazanılmasını gerektirir.

· Bilişsel gelişim, bireyin kendisine ve başkalarına ne yaptığını ve ne yapacağını artan bir kapasite ile açıklamasıdır. Bu kendinin farkında olmadır. Bilişsel gelişim çocuğun kendini ve çevresini irdeleyebilmesi için gereklidir.

· Bilişsel gelişim için sistemli bir öğretici-öğrenici etkileşimi gereklidir. Bruner’e göre, baba, anne, öğretmen ve toplumun diğer üyeleri çocuğa öğretmelidir. Sadece bir kültür içine doğmak, tam bir bilişsel gelişim için yeterli değildir. Öğreticiler, kültürü yorumlayarak çocukla paylaşmalıdırlar. Bu nokta, Vygotsky’nin kuramında da önem taşımaktadır.

· Bilişsel gelişimde dil önemli bir anahtardır. İnsanlar dili kullanarak birbirleri ile iletişim kurarlar. Dünyanın kavramlarını dil yoluyla öğrenir, öğretir, sorunlarını dil yoluyla tartışırlar, dilin doğası ve işlevleri bilişsel gelişimin bir parçası olarak görülmektedir.

· Bilişsel gelişim, aynı zamanda bir çok seçenekle baş etme yeteneğinde araştırır. Etkinlikleri yapma sırasında değişik bir çok duruma sırasıyla dikkat etmek gerekmektedir. Küçük bir çocuğun nesnenin çarpıcı özelliğinde odaklaşması ile erginin olayları bilimsel bir şekilde incelemesi arasında fark vardır.

Bruner bilişsel gelişimi Piaget’ye benzer bir şekilde incelediğini belirtmektedir. Her ikiside dünyaya ilişkin bilginin kodlanması, işlenmesi, depolanması ve sıralanması üstünde durmuşlardır.

Bruner, çocuğun çevresindeki dünyayı zihninden temsil etme yollarını 3 aşamada görmektedir. Bir başka deyişle, bilişsel gelişimi üç aşamaya ayırmıştır. Bu aşamalar 1- Eylemsel dönem, 2- İmgesel dönem, 3- Sembolik dönemdir.



BRUNER’IN BİLİŞSEL GELİŞİM DÖNEMLERİ


1.EYLEMSEL DÖNEM (ENACTIVE STAGE) (0-3 YAŞ)



Bilişsel gelişimde ilk aşama eylemsel dönemdir. Çocuk, bu dönemde çevreyi eylemlerle anlar; çevresindeki nesnelerle ilgili yaşantıyı onlara dokunarak, vurarak, ısırarak, hareket ettirerek kazanır, Onlar için nesneler, bazı eylemler yaptıkları şeylerdir. Örneğin ; kaşık, yemek yediği; bisiklet bindiği birer nesnedir. Bu dönemde çocuğa bisiklet binmeyi öğretirken, ne sözel sembol, ne de imge kullanabilirsiniz. Çocuklar en kolay psikomotor eylemlerle öğrenebilirler. Çocukların yaparak öğrenmesi söz konusudur. Sözcükleri de onlara ilişkin eylemlerle öğrenirler. Yetişkinler bile bazen yeni bir şeyi öğrenirken, eylemsel döneme dönebilirler. Örneğin otomobil kullanmayı öğrenme vb. Sonuç olarak bilişsel gelişimin eylemsel döneminde olan çocuklar için, en kolay anlaşılabilir mesajlar eylemlerdir. Bilginin eylemlerle temsil edilme formuna, Gardner “devinduyumsal zekâ” adını vermektedir.



2. İMGESEL DÖNEM



Bilişsel gelişimin ikinci düzeyi, imgesel dönemdir. Bu dönemde bilgi, imgelerle taşınmaktadır. Görsel bellek gelişmiştir. Ancak, çocuğun kararları dile değil, duyu organları yoluyla edindiği etkilere dayalıdır. Çocuklar, algılarının tutsağıdır. Her hangi bir nesneyi, olayı, durumu nasıl algılarlarsa zihinlerinde o şekilde canlandırırlar.

Çocuklar bu dönemde herhangi bir nesneyi, olayı görmeden de resmedebilirler. Örneğin; çocuk oturma odasını çizebilir; bir ev resmini görmeden de ev çizebilir. Bu dönem Piaget’nin işlem öncesi dönemine karşılık gelmektedir. Gardner,bilginin imgelerle temsil edilmesine “uzaysal zekâ” adını vermektedir.



SEMBOLİK DÖNEM


Bilişsel gelişimin sonuncu düzeyi sembolik dönemdir. Çocuk artık bu dönemde etkinlik yada algının anlamını açıklayan sembolleri kullanır.

Çocuk dil, mantık, matematik, müzik, vb. alanların sembollerini kullanarak iletişim kurabilir. Sembolik dönem, yaşantıların formüle edilmesine olanak sağlar. Örneğin; D=Ex2; B=I (PxE). Ayrıca, bu dönemde kısa cümlelerle, anlamsal olarak zengin ifadeler oluşturulabilir. Örneğin; damlaya damlaya göl olur; boş teneke çok ses çıkarır, vb.

Semboller yoluyla, az sembolle çok şey ifade edilebildiği gibi; eylemlerle ve imgelerle açıklanamayan olay nesne ve durumlar daha kolay ve etkili olarak ifade edilebilir. Bireyin sembolik döneme ulaşması, zengin yaşantılar kazanmasını sağlar.

Bruner, çocukların eylemsel temsil döneminden imgesel ve sembolik temsil dönemlerine ilerlediğine inanmaktadır. Ancak bu durum, yetişkinlerin yaşantılarını artık eylemler ve imgelerle kodlayamayacağı anlamına gelmez. Artan yaş ve yaşantılarla, sembolik sistem daha çok kullanılır. Ancak, bazı meslek alanlarındaki kişilerde örneğin; cerrahlarda, sporcularda, piyanistlerde eylemsel kodlama sistemi daha da gelişmiştir. Görsel sanatlar alanındaki kişilerde de imgesel temsil süreçleri daha baskındır.



VYGOTSKY’NİN BİLİŞSEL GELİŞİME İLİŞKİN GÖRÜŞLERİ


Rus psikoloğu Lev Vygotsky (1978), çocuğun sosyal çevresinin bilişsel gelişimde önemli bir rolü olduğunu ileri sürmüştür. Çocuklar, çevresindeki kişilerden de onların sosyal dünyalarından öğrenmeye başlamaktadırlar. Çocukların kazandıkları kavramların, fikirlerin, olgunların, becerilerin, tutumların kaynağı sosyal çevreleridir. Çocuğun için yaşadığı çevre, kültür, ona sağlanan uyarıcıların türünü ve niteliğini belirlerler.

Facebook'ta paylaş.

Cevapla


Konuyu Toplam 1 Üye okuyor. (0 Kayıtlı üye ve 1 Misafir)
 
Seçenekler



Psikoloji Dersleri Konusuna Benzer Konular
Psikoloji
insan doğasını inceleyen bir bilim daLı.
PSİKOLOJİ :))))
Adam barda gördüğü güzel bayanla konuşmanın yollarını arıyordu. Sonunda cesaretini toplayarak kıza yaklaştı ve, - "Biraz konuşabilir miyiz,...
Hayat Dersleri-Hal Urban, Hayat Dersleri Kitap Özeti
Kitabın adı:Hayat Dersleri Yazarı:Hal Urban __İnsan yaşamını fazlasıyla zenginleştiren bilgece öğütlerle dolu bir kitap.. __Bu kitap vrdiği...
psikoloji
Şizoid kişilik bozukluğu sosyal ilişkilere karşı ilgisizlik, soğukluk ve duygusuzluk olarak ifade edilebilir. Bu hastalık ergenliğin başında duygusal...
psikoloji
iyi geceler insan ne kadar rasyoneldir? Doğru cevabı bilen varsa söylesin,



Bütün Zaman Ayarları WEZ +3 olarak düzenlenmiştir. Şu Anki Saat: 04:47 .